Campus numérique de médecine d'urgence

Drs Roger Ranerisson, Guillaume Der Sahakian et Jean-Christophe Allo

jeudi 27 janvier 2011, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1) Messages importants :

- L’épistaxis peut être grave du fait de son abondance, de sa répétition ou de sa continuité et du risque de décompensation d’une tare associée (coronaropathie, trouble respiratoire…)

- Avis spécialisé en urgence :

  • epistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72h
  • epistaxis massive
  • epistaxis persistante avec taux hb <8g/dl

- Ecoulement le plus souvent antérieur par les narines mais aussi postérieur par les choanes dont la mise en évidence se fait par l’examen du pharynx à l’abaisse-langue. La vérification répétée de l’absence de saignement pharyngé après rinçage bucco pharyngée est indispensable.

- Le patient peut vomir des caillots de sang (épistaxis postérieure déglutie) et faire évoquer à tort une hématémèse

- Quelle que soit la gravité de l’épistaxis, rechercher :

  • atcd : HTA connue, antécédents hémorragiques, ...
  • prise d’ anti-coagulants et d’antiaggregants
  • durée et abondance de l’épisode hémorragique actuel
  • retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs
  • les facteurs favorisants et les corriger lorsque cela est possible (hypertension artérielle, hémopathie, traitement anticoagulant, ...)

 2) Etiologies

- très souvent, une épistaxis n’a pas de cause évidente : c’est l’épistaxis essentielle en règle bénigne, du sujet jeune

- Facteurs favorisants :

  • HTA
  • Troubles de l’hémostase :
    • ttt anticoagulants (AVK ; aspirine > ains)
    • insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique)
    • coagulopathies : thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation.

- Causes traumatiques

  • nécessitent de rechercher :
    • fracture des OPN
    • une rhinorrhée cérébrospinale
    • hématome de la cloison qui nécessite prise en charge ORL en urgence du fait du risque infectieux et surtout de nécrose secondaire

- Causes locales :

  • tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale et des signes visuels)
  • rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s’accompagner d’épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, Wegener etc.
  • fibrome nasopharyngien : « polype saignant au moment de la puberté masculine » (tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale)
  • maladie de Rendu Osler (télangiectasie hémorragique héréditaire) :
    • angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales)

 2) Appel téléphonique ou courrier électronique

- Réponse par le sénior.
- Si signes de gravité, conseiller l’appel du 15 pour transport médicalisé.
- Orienter vers urgences les plus proches, au mieux « urgences ORL » Lariboisière.

 3) Tri IAO

- Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures)
- Niveau 2 : les autres cas
- Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé
- Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune

 4) Prise en charge en Box

- Niveau 1 : DECHOCAGE.
- Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D’EXAMEN.

 3) EPISTAXIS GRAVE

- Prise en charge IDE

  • Calmer le patient, installation en position demi assise.
  • Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%).
  • Bilan :
    • Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d’insuffisance hépatocellulaire.
    • ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM)
    • antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués.
    • Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation.
    • Préparer le plateau ORL (pince coudée, abaisse langue,..) et le kit épistaxis (sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphtazolinée®, … présent dans la réserve ortho).
    • Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion, poste 12669/12667

- MECHAGE ANTERIEUR :

  • patient : demi assis
  • Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots
  • anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne spray et/ou xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse).
  • introduction à l’aide de la pince coudée d’une mèche d’alginate de calcium :
    • Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale
    • la mèche est bien tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine
    • contention de l’extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire
    • antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique

-  EN CAS D’ECHEC DU MECHAGE ANTERIEUR MISE EN PLACE D’UNE SONDE A DOUBLE BALLONET type Bivona :

  • faire essai gonflage lent des ballonnets (eau sterile)
  • lubrifier la sonde avec lubrifiant hydrosoluble
  • la sonde est introduite jusqu’à la garde (biseau dans le rhinopharynx) le ballonnet postérieur est gonflé modérément (4 à 8 ml) et bloqué dans la choane
  • gonfler ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire (10-25 ml) pour isoler l’ensemble de la fosse nasale
  • Penser à noter le vol injecté dans les ballonnets et l’heure de la pose
  • dégonfler progressivement les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse si le patient ne peut être pris en charge immédiatement en ORL
  • antibioprophylaxie pour prévenir sinusite réactionnelle et tt antalgqies indospensables
  • a défaut sonde double ballonnets :
    • Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l’avoir gonflée de la maintenir en traction vers l’avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal.
    • clampage de la sonde au ras de l’orifice narinaire.
    • doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

-  CAS REBELLES RECIDIVANTS EN MILIEU SPECIALISE :

  • cautérisation
  • ligature endoscopique ou chirurgicale
  • embolisation en radiologie interventionnelle

 5) Unité d’observation/USR

- En règle pour tous les patients dans l’attente du bilan, une orientation à partir des box peut être envisagée dans certains cas

 6) Orientation

- Réanimation médicale ou chirurgicale :

  • mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale

- ORL Lariboisière :

  • tout patient ayant nécessité un méchage avec sonde double ballonnet
  • la chirurgie d’hémostase et l’embolisation seront indiquée pour :
    • toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
    • toute épistaxis massive supérieure à 1 litre
    • toute épistaxis persistante avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/l

- Sortie :

  • Epistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie après compression bi-digitale
    • l’ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale pommade HEC) pour une mise en place par le patient en cas de récidive
  • En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline® 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h

 7) Bibliographie

- Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l’Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
- Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.

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