Fiche n°2
                            "Neurotoxiques organophosphorés"(NOP’s)

Les NOP’s sont des toxiques létaux, inhibiteurs des cholinestérases tissulaires. 

Propriétés physico-chimiques 

-	les agents G (tabun, sarin [le plus volatil], soman), esters de dérivés des acides fluorophosphonique et cyano-phosphonique, sont des liquides suffisamment volatils pour être utilisés sous forme d’aérosols et pour agir par voie respiratoire. Cependant, leur action par voie cutanée est possible. Facilement entraînés par le vent, aisément détruits par hydrolyse, il s'agit de toxiques peu ou non persistants.

-   les agents V ou A (VX=A4), esters de l’acide thio-phosphonique, appartenant à la série des pesticides amitons.
Le VX est un liquide très peu volatil dont le danger est lié à une pénétration par voie percutanée.
Toxiques persistants, par suite de leur faible volatilité et de leur plus grande résistance à l’hydrolyse que les agents G ; leur épandage entraîne une contamination du sol, de la végétation, du matériel, ce qui crée un danger de contact et de transfert de contamination, qui peut, selon les conditions (notamment de température), persister de plusieurs heures à quelques jours.
Il est impératif d’effectuer une décontamination le plus rapidement possible (cf. fiche n°1- conduite à tenir en situation d’urgence avant identification de l’agent chimique responsable)

Mécanisme d’action

Le mécanisme principal d’action des NOP’s est le blocage de la dégradation de l’acétylcholine au niveau des synapses cholinergiques par inhibition des cholinestérases. L’accumulation induite de l’acétylcholine entraîne une hyperstimulation des récepteurs cholinergiques avec syndromes muscarinique, nicotinique et central à l’origine d’une détresse respiratoire aiguë, de convulsions et d’un coma.
La mort  survient par hypoxie majeure, d’origine centrale et périphérique (obstruction des voies respiratoires et paralysie des muscles respiratoires).

Symptomatologie 

Elle est variable selon la voie (cutanée, respiratoire, oculaire) et la durée d’exposition : 
•	après exposition de courte durée à des vapeurs neurotoxiques :
myosis (mydriase trompeuse en phase initiale), rhinorrhée, salivation abondante, oppression thoracique, respiration sifflante avec toux, larmoiement.
•	après absorption ou exposition prolongée à des vapeurs neurotoxiques : 
-	hypersecrétions salivaire, nasale, bronchique, rhinorrhée,
-	fasciculations, myoclonies, convulsions,
-	contracture des muscles lisses d’innervation parasympathique : bronchospasme, coliques, défécation et miction involontaires,

-	paralysie des centres respiratoires,
-	troubles cardiovasculaires non spécifiques et variables,
-	syndrome convulsif prolongé pouvant être à l’origine de lésions irréversibles du système nerveux central.
Le décès peut survenir rapidement.

1. Traitement curatif 

1.1	Traitement symptomatique 
En plus de la décontamination systématique rapide, le premier traitement symptomatique à instaurer est l’oxygénothérapie, la liberté des voies aériennes et en cas de besoin, une ventilation artificielle.

1.2 Traitement spécifique : il est modulé en fonction de la clinique (cf. annexe)

1.2.1 Un anticholinergique : sulfate d’atropine (ampoule de 1 mg). 

•	Dose de charge 
-	adulte : 2 mg d’emblée en IV lente, à renouveler toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à assèchement des sécrétions muqueuses et bronchiques.
-	enfant : 0,015 à 0,05 mg/kg d’emblée en IV lente, à renouveler toutes les 5 à 10 minutes.
•	Dose d’entretien 
-	adulte : 1,5 à 6 mg/h
-	enfant : 0,05 mg/kg/h
•	Durée du traitement 
La durée d’utilisation dépasse rarement quelques heures.

1.2.2 Une oxime réactivatrice des cholinestérases : méthylsulfate de pralidoxime 
(ampoule de 200 mg de Contrathion®)

•	Dose de charge 
-	adulte : 400 mg en IV lente ou en perfusion
-	enfant : 25 à 50 mg/kg en 15 min (cf remarque ci-dessous)
•	Dose d’entretien 
-	adulte : renouvellement de 400 mg après 30 min, puis 200 mg toutes les 4 à 6 heures
-	enfant : renouvellement de 25 à 50 mg/kg après 30 min, puis 10 à 20 mg/kg toutes les 4 à 6 heures (cf remarque ci-dessous)
•	Durée du traitement : 
Le traitement ne sera pas poursuivi au-delà de 24 à 48 heures.
                        
•	Remarques 
-	le méthylsulfate de pralidoxime et le sulfate d’atropine sont synergiques.
-	le Contrathion® est d’autant plus efficace qu’il est administré précocement après l’intoxication. Il est quasiment sans effet lorsque le traitement est administré 36 heures ou plus après l’intoxication.
-	les posologies de Contrathion® chez l’enfant ont été déterminées dans des études cinétiques réalisées avec des insecticides organophosphorés, en utilisant du chlorure de pralidoxime. Il convient donc de rester prudent sur les doses proposées. 

1.2.3 un anticonvulsivant : deux produits sont préférentiellement utilisés à titre curatif. Le clonazepam (ampoule de 1 mg de Rivotril®) et le midazolam (ampoules de 5 mg et 10 mg d’Hypnovel®). Le diazepam (ampoule de 10 mg de Valium®) n’aurait qu’un effet préventif.

•	Traitement curatif, dose de charge 
-	adulte : Rivotril® 1 à 3 mg ou Hypnovel® 5 à 10 mg en IV lente
-	enfant : Rivotril® 0,015 à 0,03 mg/kg ou Hypnovel® 0,1 à 0,2 mg/kg
•	Traitement curatif, dose d’entretien 
-	adulte : Rivotril® 0,1 à 0,5 mg/h ou Hypnovel® 5 à 10 mg/h
-	enfant : Rivotril® 0,005 à 0,01 mg/kg/h ou Hypnovel® 0,1 à 0,2 mg/kg/h
•	Traitement préventif
-	adulte : Valium® 0,1 à 0,2 mg/kg en IV lente ou 10 mg en IM
-	enfant : Valium® 0,1 à 0,2 mg/kg en IV lente ou 0,2 à 0,4 mg/kg en intrarectale

Fiche n°2 : Neurotoxiques organophosphorés : Antidotes

Hiérarchisation
des symptômes
	Traitements	Rubriques	

Formes 
mineures
(un seul signe clinique présent)	

diazépam
Valium®
(à titre préventif, à évaluer en fonction du contexte clinique)	Posologie

	Adulte (cf texte)
0,1 à 0,2 mg/kg en IV lente ou 10 mg en IM	
			Enfant (cf texte)
0,1 à 0,2 mg/kg en IV lente ou 0,2 à 0,4 mg/kg en intrarectale	
		Contre-indications*
	- Hypersensibilité aux benzodiazépines
- Insuffisance respiratoire sévère
- Syndrome d’apnée du sommeil
- Insuffisance hépatique sévère	
		Grossesse*
Allaitement*		

*: En raison de la situation exceptionnelle, les contre-indications n’ont plus lieu d’être. Cependant, l’administration de benzodiazépines en cas de problèmes respiratoires nécessitera une surveillance accrue.

Hiérarchisation
des symptômes	Traitements	Rubriques	

Formes 
modérées

+/- myosis
+/- hypersialorées 
+/- céphalées
+/- vertiges
+/- rhinnorrhées
+/- toux	

sulfate d’atropine	Posologie

	Adulte (cf texte)
2 mg en IV lente, à renouveler toutes les 5 à 10 minutes jusqu’à assèchement des sécrétions bronchiques
Dose d’entretien = 1,5 à 6 mg/h	
			Enfant (cf texte)
0,015 à 0,05 mg/kg IV (dose minimum : 0,1 mg) à renouveler toutes les 5 à 10 minutes
Dose d’entretien = 0,05 mg/kg/h	
		Contre-indications*
	- Risque de glaucome par fermeture d’angle
- Iléus paralytique
- Rétention urinaire	
		Grossesse*
Allaitement *
	- Effet tératogène à doses élevées dans une seule espèce animale. A éviter en cas de grossesse.
- Allaitement : passage dans le lait avec signes de toxicité neurologique. Contre-indication.	
	diazépam
Valium®
(à titre préventif, à évaluer en fonction du contexte clinique)	

	cf forme mineure	
* : En raison de la situation exceptionnelle, les contre-indications n’ont plus lieu d’être. A évaluer en fonction du contexte clinique.

Hiérarchisation
des symptômes
	Traitements	Rubriques	

Formes 
sévères

myosis
+/- fasciculations diffuses
+/- convulsions
+/- détresse respiratoire
+/- coma
+/- arrêt respiratoire

	sulfate d’atropine
		cf forme modérée	

méthyl sulfate de pralidoxime
Contrathion®
	Posologie
	Adulte (cf texte)
400 mg en IV lente, jusqu’à 2 g.
Dose d’entretien = 200 mg/4 à 6h	
			Enfant (cf texte)
25 à 50 mg/kg IV en 15 min
Dose d’entretien = 10 à 20 mg/kg/4 à 6 h	
		Contre-indications*
	- Hypersensibilité à la pralidoxime	
		Grossesse*
Allaitement*	- Pas de données suffisantes chez l’animal. 
- Allaitement contre-indiqué.	

clonazepam
Rivotril®
ou midazolam
Hypnovel®	Posologie

	Adulte (cf texte)
Rivotril® 1 à 3 mg ou Hypnovel® 5 à 10 mg en IV lente
Dose d’entretien = Rivotril® 0,1 à 0,5 mg/h ou Hypnovel® 5 à 10 mg/h en IV lente	
			Enfant (cf texte)
Rivotril® 0,015 à 0,03 mg/kg ou Hypnovel® 0,1 à 0,2 mg/kg en IV lente
Dose d’entretien = Rivotril® 0,005 à 0,01 mg/kg/h ou Hypnovel® 0,1 à 
0,2 mg/kg/h en IV lente	
		Contre-indications*
	- Hypersensibilité aux benzodiazépines
- Insuffisance respiratoire sévère
- Syndrome d’apnée du sommeil
- Insuffisance hépatique sévère	
		Grossesse*
Allaitement*		
* : En raison de la situation exceptionnelle, les contre-indications n’ont plus lieu d’être. A évaluer en fonction du contexte clinique.