Fiche thérapeutique

Fiche n° 4
"Tularémie"

La tularémie est une infection bactérienne due à la Francisella tularensis. C’est une maladie principalement animale, atteignant accidentellement l’homme à l’occasion de contact avec des animaux infectés mais aussi après piqûres de taons, de moustiques ou de tiques. 

L’exposition à un aérosol contaminant serait responsable d’une forme typhoïdique ou pulmonaire. 

L’incubation va de deux à dix jours (une moyenne de trois à cinq jours). La forme typhoïdique se traduit par une fièvre avec prostration. La forme pulmonaire est caractérisée par une pneumonie. 

La mortalité est voisine de 35 %.

Il n’y a pas de transmission inter-humaine.

Aucun vaccin n’est disponible à ce jour.

Tout malade symptomatique doit être hospitalisé ou placé dans une structure médicalisée.

1.	Traitement prophylactique post-exposition et traitement des personnes symptomatiques pouvant recevoir un traitement per os 

1.1.	Posologie

1.1.1.	Adultes
Traitement de première intention
ciprofloxacine per os : 1g/jour en deux  prises, soit 500 mg deux fois par jour.
ou ofloxacine  per os : 800 mg/jour en deux prises, soit 400 mg deux fois par jour.
ou lévofloxacine  per os : 500 mg/jour en une prise.

Alternative
doxycycline per os : 200 mg/jour en 2 prises, soit 100 mg deux fois par jour.

1.1.2.	Enfants (< 15 ans)
Traitement de première intention
ciprofloxacine per os : 20 à 30 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (1g/jour).

Alternative
doxycycline per os : 4 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (200 mg/jour). 

1.2.	Durée de traitement 
14 jours.

2.	Traitement des personnes symptomatiques devant recevoir un traitement parentéral

2.1	Posologie

2.1.1	Adultes
Traitement de première intention
ciprofloxacine par voie intraveineuse en perfusion de 60 minutes pour la présentation 400 mg et 30 minutes pour la présentation 200 mg : 400 mg toutes les 12 heures avec relais par voie orale selon l’état du patient : 500 mg deux fois par jour.
ou ofloxacine  par voie intraveineuse en perfusion de 30 minutes: 400 mg toutes les12 heures, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 400 mg deux fois par jour.
ou lévofloxacine  par voie intraveineuse en perfusion d’au moins 60 minutes pour la présentation 500 mg/100 ml et d’au moins 30 minutes pour la présentation 250 mg/50 ml : 500 mg une fois par jour, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 500 mg une fois par jour.

Alternative
doxycycline par voie intraveineuse en perfusion lente de 60 minutes minimum: 200 mg pour les premières 24 heures puis 100 mg toutes les 12 heures, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 100 mg deux fois par jour.

2.1.2	Enfants (< 15 ans)
Traitement de première intention
ciprofloxacine par voie intraveineuse en perfusion de 60 minutes : 10 à 15 mg/kg/jour en 2 injections, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 20 à 30 mg/kg/jour sans dépasser la posologie adulte (1g/jour).
 
Alternative
doxycycline par voie intraveineuse en perfusion lente de 60 minutes minimum : 4 mg/kg/jour en 2 injections, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 4 mg/kg /jour en 2 prises, sans dépasser la posologie adulte (200 mg/jour).

2.2	Durée de traitement 
14 jours

Fiche n° 4 :  Tularémie 

Noms des principes actifs	Hiérarchisation des traitements 	Rubriques 	Sujet  pouvant recevoir un traitement per os
	Sujet devant recevoir un traitement parentéral
	
ciprofloxacine	Traitement de première intention	Posologie
	Adultes
Per os
1 g/jour en 2 prises, soit 500 mg deux fois par jour pendant 14 jours.	Adultes 
Voie intraveineuse en perfusion de 60 minutes pour la présentation 400 mg et 30 minutes pour la présentation 200 mg : 400 mg toutes les 12 heures avec relais par voie orale selon l’état du patient : 500 mg deux fois par jour, pendant 14 jours	
			Enfants
Per os
20 à 30 mg /kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (1g/jour) pendant 14 jours	Enfants
Voie intraveineuse en perfusion de 60 minutes : 10 à 15 mg/kg/jour en 2 injections, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 20 à 30 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (1 g/jour), pendant 14 jours	
		Contre-indications	- Hypersensibilité à la ciprofloxacine ou à un produit de la famille des quinolones
- Antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone	
		Grossesse et allaitement	- La prescription de fluoroquinolones est possible pendant la grossesse quel que soit le terme. Parmi ces fluoroquinolones, la seule pour laquelle il existe le plus d’expérience lors d’une utilisation en cours de grossesse, est la ciprofloxacine.
 - Allaitement : il est recommandé chaque fois que cela est possible de remplacer l’allaitement maternel par un allaitement artificiel	
ofloxacine	Traitement de première intention 	Posologie
	Adultes
Per os 
800 mg/jour en deux prises, soit 400 mg deux fois par jour, pendant 14 jours
	Adultes 
Voie intraveineuse en perfusion  de 30 minutes : 400 mg toutes les 12 heures, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 400 mg deux fois par jour, pendant 14 jours	
		Contre-indications	-	Hypersensibilité à l’ofloxacine ou à un produit de la famille des quinolones ; épilepsie
-	Antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone	
		Grossesse et allaitement	- La prescription de fluoroquinolones est possible pendant la grossesse quel que soit le terme. Parmi ces fluoroquinolones, la seule pour laquelle il existe le plus d’expérience lors d’une utilisation en cours de grossesse, est la ciprofloxacine.
- Allaitement : il est recommandé chaque fois que cela est possible de remplacer l’allaitement maternel par un allaitement artificiel	
lévofloxacine	Traitement de première intention	Posologie	Adultes
Per os
500 mg/jour en une prise	Adultes 
Voie intraveineuse en perfusion d’au moins 60 minutes pour la présentation 500 mg/100 ml et d’au moins 30 minutes pour la présentation 250 mg/50 ml :
500 mg une fois par jour avec relais par voie orale selon l’état du patient : 500 mg deux fois par jour, pendant 14 jours	
		Contre-indications	- Hypersensibilité à la lévofloxacine ou à un produit de la famille des quinolones ; épilepsie
- Antécédents de tendinopathie avec une fluoroquinolone	
		Grossesse et allaitement	- La prescription de fluoroquinolones est possible pendant la grossesse quel que soit le terme. Parmi ces fluoroquinolones, la seule pour laquelle il existe le plus d’expérience lors d’une utilisation en cours de grossesse, est la ciprofloxacine.
- Allaitement : il est recommandé chaque fois que cela est possible de remplacer l’allaitement maternel par un allaitement artificiel	

Noms des principes actifs	Hiérarchisation des traitements 	Rubriques 	Sujet  pouvant recevoir un traitement per os	Sujet devant recevoir un traitement parentéral	
doxycycline	Alternative
	Posologie
	Adultes
Per os 
200 mg/jour en 2 prises, soit 100 mg deux fois par jour, pendant 14 jours	 Adultes 
Voie intraveineuse en perfusion lente de 60 minutes minimum: 200 mg  pour les premières 24 heures puis 100 mg toutes les 12 h, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 100 mg deux fois par jour, pendant 14 jours	
			Enfants
Per os
4 mg/kg/jour en 2 prises sans dépasser la posologie adulte (200 mg/jour), pendant 14 jours	Enfants
Voie intraveineuse en perfusion lente de 60 minutes minimum : 4 mg/kg/jour en 2 injections, avec relais par voie orale selon l’état du patient : 4 mg/kg /jour en 2 prises, sans dépasser la posologie adulte (200 mg/jour), pendant 14 jours	
		Contre-indications	
- Allergie aux antibiotiques de la famille des tétracyclines ; association avec les rétinoïdes par voie générale en raison du risque d’hypertension intracrânienne.	
		Grossesse et allaitement	- Prescription possible au cours de la grossesse quel que soit le terme. Risque faible de coloration des dents de lait chez les enfants exposés in utero au-delà de 6 mois de grossesse.
- Allaitement : il est recommandé chaque fois que cela est possible de remplacer l’allaitement maternel par un allaitement artificiel	

Fiche n° 4 : Tularémie 

Amélioration

Adaptation thérapeutique en fonction des résultats

* Identification de la souche

* Evaluation de la sensibilité de la souche aux antibiotiques

ACCUEIL PATIENT

* Identification de la     souche

* Evaluation de la sensibilité de la souche aux antibiotiques

Adaptation thérapeutique en fonction des résultats

Aggravation de l’état du patient

Poursuite du traitement

Poursuite du traitement

TRAITEMENT  per os

Adultes 
 ciprofloxacine 
ofloxacine ou lévofloxacine
alternative : doxycycline (2)

Enfants
ciprofloxacine
alternative : doxycycline (2)

2 = si contre-indications aux quinolones

TRAITEMENT  IV relais per os
Adultes:
ciprofloxacine ou ofloxacine ou levofloxacine
alternative : doxycycline (2)

Enfants
ciprofloxacine
alternative : doxycycline (2)

TRIAGE

décontamination