Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 30 mars 2009, par SAU Hôtel Dieu

Auteurs : Dr JF VIGNEAU, Dr M BAUD, Dr E LARGER

1) Diagnostic :

- Atcd de diabète (type 1 : 90%, découverte : 30%)
- Déshydratation globale
intracellulaire (par hyperosmolarité extracellulaire) : perte de poids, sècheresse cutanéo-muqueuse, troubles neuro-psychiatriques (confusion), soif
extracellulaire (par polyurie osmotique) : perte de poids, hypotension, tachycardie, marbrure, pli cutané
- Polypnée superficielle (polypnée de Kussmaul si pH < 7,1 )
- Pseudo-urgence abdominale : vomissement +++, douleur abdominale
- Trouble de la conscience : somnolence (70%), coma calme, flasque, aréflexique (10%), aucun (20%)
- Autres : fièvre ou hypothermie, douleurs musculaires, haleine cétosique, cause déclenchante
- HGT élevée
- Cétonémie > 1 mmol/l (acidocétose probable si cétonémie > 3 mmol/l)

2) Facteur déclenchant :

- Infections (35%)
- Lésion organique (15%) : AVC, IDM…
- Arrêt de l’insulinothérapie (10%)
- Grossesse (5%)
- Corticoïdes, β2-mimétiques…

3) Bilan paraclinique :

- pH veineux (les gaz du sang ne se justifient pas pour la seule mesure du pH)
- Ionogramme sanguin (corriger la natrémie), glycémie, créatinine
- Trou anionique, osmolarité
- ECG
- Bilan infectieux : NFS, hémocultures, CRP, radiographie pulmonaire, ECBU
- Selon clinique : troponine, lipase, échographie abdominale, TDM cérébrale…

4) Traitement :

L’urgence, c’est la réhydratation !

- Réhydratation :

  • 1 litre de SSI en 1 heure, puis 1 litre en 2 heures, puis 1 litre en 4 heures
  • G10 en Y (pour resucrer en cas d’hypoglycémie au cours du traitement)
  • Contrôle HGT chaque 30 minutes
  • Quand HGT < 2,5 g/l, B26
  • Si pH < 7 ou hyperkaliémie menaçante à l’ECG : 100 cc de bicar 1.4% (en Y), puis contrôle du pH. Tant que le pH est inférieur à 7, remettre 100 cc de bicar.

- Insulinothérapie : on attend le résultat du iono !

  • 10 UI/h IVSE (0.1 UI/kg/h)
  • Si pas de voie d’abord possible, passage en IM (pas de SC au début)
  • Quand la cétose disparaît, 3 U/h ou relais SC selon HGT
  • Double dose si pas d’amélioration de la glycémie ou du pH après 2 heures
  • Pas de dose de charge (discuté)

- Adjonction de potassium : on attend le résultat du iono !

  • K > 5.4 mmol/l : pas de KCl
  • K entre 3.3 et 5.4 mmol/l : KCl 1g/h IVSE
  • K < 3.3 : insulinothérapie en attente, KCl 2 g/h IVSE

- Autres mesures :

  • Antibiothérapie selon point d’appel infectieux
  • HBPM à dose préventive (non validé)

5) Surveillance :

- Toutes les 30 minutes : conscience, FR, FC, PA, diurèse, température, cétonémie, glycémie capilaire
- Toutes les 3 heures : iono, glycémie, réserve alcaline, ECG
- Toute acidocétose diabétique doit être hospitalisée au moins 24 heures, en réanimation si nécessaire

6) Bibliographie

- Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes : a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006 ; 29(12) : 2739-48
- Charfen MA, Fernandez-Frackelton M. Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am. 2005 ; 23(3) : 609-28
White NH. Management of diabetic ketoacidosis. Rev Endocr Metab disord 2003 ;4:343-353
- Correction de l’acidose métabolique en réanimation. Conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence. SRLF, juin 1999

Pour en savoir plus...

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