Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Thomas Mallet-Coste, Pr Yann-Erick Claessens

lundi 9 décembre 2013, par Urgences Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco

1) Généralités et points forts

- L’asthme est l’une des maladies les plus fréquentes des pays développés :

  • prévalence mondiale : 7 à 10% ;
  • nombre estimé de patients : 200 millions.

- La crise d’asthme constitue un motif fréquent de consultation aux urgences.
- L’obstruction des voies aériennes et ses conséquences cliniques (toux, polypnée, gêne respiratoire, wheezing) sont causées par une constriction des muscles respiratoires et une inflammation des bronches.
- Une crise d’asthme aux urgences doit être évaluée très rapidement pour apprécier la sévérité de l’épisode et le délai de mise en œuvre des thérapeutiques.

2) Tri IAO et installation

- niveau 2 pour une crise d’asthme non compliquée ;
- niveau 1 pour une crise d’asthme avec des éléments de sévérité.

- Critères de sévérité

  • Facteurs de risque :
    • antécédents d’intubation ou d’admission en réanimation ;
    • > 2 hospitalisations ou > 3 passages aux urgences durant l’année ;
    • consommation > 2 inhalateurs par mois.

- Eléments cliniques de gravité :

  • orthopnée, difficultés à parler, anxiété ;
  • fréquence respiratoire > 30 c/min, fréquence cardiaque > 120 bpm, peak flow < 150mL ;
  • respiration paradoxale, signes de lutte.

Gestion IAO d'une crise d'asthme aux urgences (CHPG) {PNG}

3) Prise en charge d’un patient présentant des signes de sévérité

- Le patient est orienté immédiatement en zone de déchoquage (SAUV 2).

- Mise en condition du patient :

  • Position : proclive + 90° ;
  • Monitoring et VVP avec bilan standard ;
  • Oxygénothérapie au masque à 6 L/min ;
  • Thérapeutique :
    • IVL : NaCl 0,9 % 500 mL/jour ;
    • AÉROSOL : TERBUTALINE 5 mg sur 15 min x3 la première heure ;
    • AÉROSOL : IPRATROPIUM 0,5 mg sur 15 min x3 la première heure ;
    • IVL : METHYLPREDNISOLONE 1 mg/kg ;
    • IVL : SULFATE DE MAGNÉSIUM 2 g sur 20 min ;
  • Surveillance continue avec réévaluation à 1 heure.

- Amélioration clinique :

  • Transfert à l’UHCD avec poursuite du traitement.

- Epuisement, troubles de vigilance :

  • Appel du réanimateur (poste 83636) ;
  • IOT après ISR si nécessaire (cf. CODU spécifique).

Prise en charge d'une crise d'asthme avec éléments de sévérité aux urgences (CHPG) {PNG}

4) Prise en charge d’un patient sans signe de sévérité

- Le patient est orienté dans un box d’examen.

- Mise en condition :

  • Position : proclive + 90° ;
  • Oxygénothérapie au masque à 6 L/min ;
  • Thérapeutique :
  • AÉROSOL : TERBUTALINE 5 mg sur 15 min x3 sur 1 h ;
  • P.O : PREDNISOLONE 1 mg/kg.

- Réévaluation du patient à 1 h :

  • Amélioration clinique avec DEP > 70 % et auscultation normale : RAD ;
  • Amélioration mais wheezing persistant : aérosol TERBUTALINE 5 mg sur 15 min avec réévaluation ;
  • Aggravation : prise en charge de l’asthme avec signe de gravité.

Prise en charge d'une crise d'asthme sans élément de sévérité aux urgences (CHPG) {PNG}

5) SORTIE ET SUIVI AMBULATOIRE

- DEFINITION DU TYPE D’ASTHME

  • ASTHME INTERMITTENT :
    • Symptôme < 1 fois/semaine ;
    • Exacerbation de courte durée ;
    • Symptômes nocturnes < 2 fois/mois ;
    • DEP > 80 % de la théorique avec une variabilité < 20 %.
  • ASTHME PERSISTANT LÉGER :
    • Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jour ;
    • Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil ;
    • Symptômes nocturnes > 2 fois/mois ;
    • DEP > 80 % de la théorique avec une variabilité entre 20 et 30 %.
  • ASTHME PERSISTANT MODÉRÉ :
    • Symptômes quotidiens ;
    • Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil ;
    • Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine ;
    • Utilisation quotidienne de B2 mimétiques de courte durée d’action ;
    • DEP entre 60 et 80 % de la théorique avec une variabilité > 30 %.
  • ASTHME PERSISTANT SÉVÈRE :
    • Symptômes quotidiens ;
    • Exacerbations fréquentes ;
    • Symptômes nocturnes fréquents ;
    • Limitation de l’activité physique ;
    • DEP < 60 % de la théorique avec variabilité > 30 %.

- PRISE EN CHARGE PRATIQUE

  • Elle s’envisage avec l’appui du pneumologue si besoin ;
  • L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme permettant de déterminer 3 situations :
    • Contrôle satisfaisant :
      • Maintien du traitement de fond ;
    • Contrôle insuffisant :
      • Majorer le traitement de fond d’un palier
      • Adresser en consultation de pneumologie

- PALIERS THÉRAPEUTIQUES

  • Palier I : Corticoïdes Inhalés faible dose type BUDESONIDE (PULMICORT ®) ;
  • Palier II : Corticoïdes Inhalés faible dose + B2 mimétiques de longue durée d’action type FLUTICASONE/SALMETEROL (SERETIDE 50µg/25µg ®) ;
  • Palier III : Corticoïdes Inhalés dose moyenne ou élevée + B2 mimétiques de longue durée d’action type FLUTICASONE/SALMETEROL (SERETIDE 125µg/25µg ® ou SERETIDE 250µg/25µg ®) ) ;
  • Education du patient sur la conduite à tenir en cas de crise ;
  • Education du patient sur les facteurs de risque (tabac +++).

6) BIBLIOGRAPHIE

- 1. Fanta C. H. Drug therapy : Asthma. N Engl J Med 2009 ;360:1002-14.
- 2. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 ;363:755-64.
- 3. Faisy C. Asthme aigu grave. EMC – Anesthésie-Réanimation 2012:1-14 (Article 36-970-A-10).
- 4. Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. EMC – Médecine d’urgence 2007 :1-7 (Article 25-020-C-80).
- 5. Perlemuter L, Perlemuter G. Asthme chronique de l’adulte, recommandations GINA (Global Initiative for Asthma Revised). Guide de thérapeutique, 2006.

Pour en savoir plus...

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