Campus numérique de médecine d'urgence

jeudi 7 août 2003, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

Brulures

MESSAGES IMPORTANTS

Une brûlure de la face doit toujours être prise en considération en raison du risque de lésions de l’arbre respiratoire.
Une lésion profonde et circulaire au niveau d’un membre doit être impérativement vue par un spécialiste (risque d’effet garrot).
Une lésion profonde significative siégeant au niveau des mains, du visage ou du cou doit être impérativement vue par un spécialiste.

1 - APPEL TELEPHONIQUE OU COURRIER ELECTRONIQUE

- Mettre la brûlure sous l’eau froide, si elle date de moins de 15 minutes (diminue la profondeur de la brûlure, diminue la réponse inflammatoire, effet antalgique).
- Venir aux urgences rapidement, sans perdre de temps à faire un pansement. (emballer les brûlures dans un linge propre).

2 - TRI IAO

Niveau 1 - Brûlures récentes de moins de 24 heures intéressant le visage
Et

  • brûlures survenues au cours d’un incendie d’appartement
  • et/ou troubles respiratoires



- Brûlures récentes de moins de 24 heures
Et brûlure > 10 % de la surface corporelle

- Brûlures de plus de 24 heures avec signes généraux d’infection

- Brûlures électriques

- Brûlures chimiques

Niveau 2 Brûlures récentes de moins de 24 heures ne répondant pas aux conditions du niveau 1
Niveau 3 Brûlures de plus de 24 heures sans signes généraux d’infection

- Prise des constantes : Pouls, TA, Température.
- Circonstances de l’accident. - Date et heure de la brûlure.
- Etiologie : Brûlure thermique, chimique ou électrique.
- Refroidissement initial pratiqué ?
- Traitement initial éventuel réalisé avant l’arrivée aux urgences.

3 - BOX

Salle de déchocage

- si troubles respiratoires (dyspnée, voie rauque, toux, ± présence de suie au niveau du nez et de la bouche)
- si troubles de la conscience
- si brûlures panfaciales et du cou.
- si brûlures étendues avec signes d’hypovolémie

Box d’examen pour les autres.

BRULURES RECENTES DU VISAGE ET TROUBLES RESPIRATOIRES

IDE INTERNE / SENIOR
Surveillance :

Pouls, TA, saturation, fréquence respiratoire

Conscience

O2 au masque 5 l/mn

Dosage CO si risque d’exposition

gaz du sang

Voie veineuse périphérique

Sortir le matériel d’intubation

Canule de guédel

Vérifier l’absence de dentier

- Rechercher des signes d’atteinte des voies respiratoires :

  • dyspnée, tirage, voix rauque, présence de suie au niveau du nez et de la bouche, toux ramenant de la suie,
  • Sibilants ou ronchus à l’auscultation



- Penser à l’intoxication au CO si céphalées,nausées, vertiges, troubles de la conscience, coma

- Evaluer la profondeur et la surface de la brûlure (faire schéma).

- B21 = 500 à 1000 ml/h.

Avis brûlologue

- Intubation si défaillance respiratoire.

Sortie :

- Hospitalisation dans un centre spécialisé

  • Si troubles respiratoires présents ou potentiels

BRULURE RECENTE NIVEAU 2

IDE INTERNE / SENIOR
- Maintenir la brûlure sous l’eau froide si douleur intense
- Défaire le pansement s’il en existe un, après lavage des mains et port de gants non stériles.
- Déposer des compresses imbibées de Chlorhexidine aqueuse sur les brûlures.

- Préparer :

  • un plateau d’instruments
  • des compresses stériles,
  • des petits flacons de Chlorhexidine aqueuse,
  • Gants stériles,
  • un champ stérile.
  • le nécessaire pour faire le pansement en fonction de la prescription.
- Evaluer la profondeur et la surface de la brûlure (faire schéma).



- Exciser les phlyctènes (gants stériles).

- Faire faire un pansement avec

  • Vaselitulle si brûlures superficielles et datant de moins de 24 heures,
  • Flammazine si brûlures profondes, et pour toute brûlure datant de plus de 24 heures, après avoir éliminé une allergie aux sulfamides,
  • puis compresses stériles et bandage.



- Vérifier la validité de la vaccination antitétanique, si non à jour faire faire g TS et VAT.

- Contrôler la douleur par Paracétamol 2 cp per os si EVA entre 3 et 5 ou Diantalvic 2 cp per os si EVA > 5

avis brûlologue

- si brûlure profonde significative au niveau des mains, du visage ou du cou ou circulaire au niveau d’un membre.

Sortie :

1. A domicile

- Avec

  • Arrêt de travail si nécessaire (fonction de la localisation des brûlures et du travail des patients ex : cuisinier brûlé au membre supérieur).
  • Ordonnance d’antalgiques éventuellemnt d’HBPM si brûlures des membres inférieurs gênant la marche
  • Pas d’ordonnance d’antibiotique systématique, seulement si ATCD de RAA ou porteur de valve cardiaque.
  • Rendez vous de consultation ou de pansement pour le lendemain à la consultation des brûlés à Cochin.

BRULURES ANCIENNES (de plus de 24 heures)

IDE INTERNE / SENIOR
- Défaire le pansement, après lavage des mains et port de gants non stériles.
- Prendre la température
- Sortir un écouvillon pour prélèvement de brûlure,
- Sortir le matériel pour prélever une hémoculture si fièvre élevée.
- Evaluer la profondeur et la surface de la brûlure (faire schéma).
- Faire faire un prélèvement par écouvillonage si brûlure sale et/ou patient fébrile.
- Faire faire une hémoculture si fièvre élevée et frissons.
- Faire faire un pansement à la Flammazine, après avoir éliminé une allergie aux sulfamides.
- Prévoir une antibiothérapie si :

  • patient fébrile > 38°5
  • terrain fragilisé (diabétique, sujet âgé)



- Vérifier la vaccination antitétanique si ce n’est déjà fait.

Sortie :

1. A domicile

- Si absence de signes de sepsis et fièvre < 38°5
- Avec

  • Ordonnance d’antibiotiques à visée antistaphylococcique (genre Bristopen* ou Pyostacine*)
    • d’antalgiques
    • éventuellement d’HBPM si brûlures des membres inférieurs gênant la marche.
  • Rendez vous de consultation ou de pansement pour le lendemain à la consultation des brûlés à Cochin.

2.Hospitalisation en centre spécialisé
- Si :

  • fièvre, frissons, altération de l’état général,
  • brûlures sales et/ou très inflammatoires
  • patient vivant seul ou dans de mauvaises conditions sociales ou de suivi.

BRULURES ELECTRIQUES = brûlures + conséquences de l’électrisation

IDE INTERNE / SENIOR
- Pour la brûlure : idem brûlure récente de niveau 2
- Pour l’électrisation :

  • ECG
  • Mettre sous scope



- Si brûlures haut voltage ou lésions cutanées significatives :

  • Enzymes cardiaques notamment CPK et CPKmb
  • Troponine ?
  • Iono sang, urée, créatinine
Brûlure par flash électrique qui est en fait une brûlure thermique, mais pouvant s’accompagner d’une atteinte oculaire ;



- Prévoir consultation d’ophtalmologie et collyres en attendant.

- Brûlure électrique vraie

  • Rechercher un point d’entrée et un point de sortie (en contact avec le sol) du courant électrique
  • Vérifier la chaleur et la coloration, la présence de pouls distaux
  • Rechercher des troubles du rythme, de la conduction, des troubles de repolarisation, des signes d’ischémie lésion à l’ECG.



- Pour les 2 types de brûlure : Traitement idem brûlure récente de niveau 2

- avis brûlologue si lésion cutanée significative

Hospitalisation pendant 4 heures pour surveillance cardiaque :
Scope en continu
Contrôle ECG à H 4.

Sortie :

1. A domicile

  • Si : lésion cutanées minimes ou absentes
  • Examens de contyrôle normaux à H4

- Avec

  • Ordonnance d’antalgiques
    • éventuellement d’HBPM si brûlures des membres inférieurs gênant la marche
  • Arrêt de travail si nécessaire
  • Rendez vous de consultation ou de pansement pour le lendemain à la consultation des brûlés à Cochin.

2. Hospitalisation en centre spécialisé
- Si : lésions cutanées étendues après avis du spécialiste ou suspiscion de lésions profondes sous revêtement cutané normal

3. Hospitalisation en cardiologie si problème cardiaque prédominant.
- Le suivi des brûlures sera alors fait par un médecin du service des brûlés à contacter au 126 49

BRULURES CHIMIQUES = Brûlures + produit chimique absorbé éventuellement au niveau de la brûlure et pouvant avoir une action générale.

IDE INTERNE / SENIOR
- Pour la brûlure : Nettoyer à grande eau si ce n’est déjà fait pour éliminer au maximum le produit chimique
- Pour le traitement de la brûlure : idem brûlure récente de niveau 2
- Vérifier si le produit chimique peut avoir des conséquences générales dues à son passage dans la circulation. Au besoin appeler le centre anti poison de Fernand Widal au 01.40.05.45.45
- Evaluer la profondeur et la surface de la brûlure (faire schéma).
- Vérifier la validité de la vaccination
- antitétanique, si non à jour faire faire g TS et VAT.

Sortie :

1. A domicile
- En l’abscence de risque de complication générales

  • Avec
    • Ordonnance d’antalgiques
      • éventuellement d’HBPM si brûlures des membres inférieurs gênant la marche
    • Arrêt de travail si nécessaire
    • Rendez vous de consultation ou de pansement pour le lendemain à la consultation des brûlés à Cochin.

2. Hospitalisation en centre spécialisé
- Si risque de complications générales ou brûlures étendues

CAS PARTICULIER : Brûlures du visage par acide ou base - Risque oculaire +++

Urgent :
- Lavage oculaire en continu au sérum physiologique pendant 20 à 30 minutes (montre en main) en utilisant flacon et tubulure de perfusion
Avis ophtalmologiste - Urgent
- A Cochin entre 9 H. et 17 H.

Adresser le patient à l’Hotel Dieu entre 17 h. et 9 H. (01.42.34.82.34)

Après lavage +++

Sortie : selon l’avis de l’ophtalmologiste

CAS PARTICULIER : Brûlures par acide fluorhydrique (chélateur du Calcium), donne généralement des brûlures profondes en 3ième degré et des douleurs +++.
Si brûlures > 1% de surface corporelle, risque d’hypocalcémie majeure et d’arrêt cardiaque.

- Si brûlure > 1% de la surface corporelle :

  • Mise sous scope
  • Dosage calcémie
  • Voie veineuse périphérique

    - Si brûlure < 1 % de la surface corporelle
  • Aiguille - seringue
  • Gluconate de Calcium en ampoule ou en gel à 2,5%
- Si brûlure > 1% de la surface corporelle
- Perfusion avec gluconate de Calcium .
- Appliquer du gel de Gluconate de Calcium à 2,5% ;

Ou

- Injecter en périphérie de la brûlure vers le centre du gluconate de Ca (douloureux)

Sortie :

1. A domicile
- Si brûlure < 1% de la surface corporelle
- Avec

  • Ordonnance d’antalgiques
    • renouveler 3 à 4 fois pendant 24 heures, le gel de gluconate de calcium à 2,5% sur une compresse stérile
  • Rendez vous de consultation ou de pansement pour le lendemain à la consultation des brûlés à Cochin.

2. Hospitalisation
- Si brûlure > 1% de la surface corporelle pour surveillance et apport de calcium IV

4 - RECAPITULATIF

I - Admission en unité de surveillance rapprochée :

Brûlures électriques sans lésion cutanée significative, avec 1° ECG normal,pour surveillance cardiaque par scope en continu et ECG de contrôle à H4

Sortie :

1. A domicile

- Si : lésion cutanées minimes ou absentes

  • Examens de contyrôle normaux à H4

- Avec

  • Ordonnance d’antalgiques
    • éventuellement d’HBPM si brûlures des membres inférieurs gênant la marche
  • Arrêt de travail si nécessaire
  • Rendez vous de consultation ou de pansement pour le lendemain à la consultation des brûlés à Cochin.

2. Hospitalisation en cardiologie si problème cardiaque prédominant.
- Le suivi des brûlures sera alors fait par un médecin du service des brûlés à contacter au 126 49

II - Autres unités d’hospitalisation après avis spécialisé :

1 - Service des brûlés

- brûlures récentes du visage et risques de troubles respiratoires
- brûlures récentes supérieures à 10 % de la surface corporelle
- brûlures anciennes et risque de sepsis
- brûlures électriques avec lésions cutanées significatives
- brûlures chimiques si risque de complications générales
- brûlures par acide fluorhydrique > 1 % de la surface corporelle

2 - Cardiologie ou réanimation médicale

- Brûlures électriques sans lésions cutanées significatives mais avec troubles cardiaques.

3 - Ophtalmologie

- Brûlures du visage et des yeux par acide ou base.

5 - Criteres du malade ambulatoire

- Surface brûlée totale < 10 % de la surface corporelle chez l’adulte
- Absence de lésion en 3ième degré, ou éventuellement minime
- Absence de brûlure profonde et circulaire des membres
- Pas de problème fonctionnel majeur
- Le patient n’a pas été victime d’une brûlure en milieu clos et donc ne risque pas de problème respiratoire secondaire
- Le patient ne montre pas de tare particulière (éthylisme, diabète, problèmes neurologiques) qui risque de se décompenser
- Le patient peut se déplacer facilement et venir régulièrement en consultation externe
- Le patient dispose de conditions de vie avec un minimum d’hygiène de façon à éviter les surinfections secondaires.

Pour en savoir plus...

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