Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 31 octobre 2011

Intoxications médicamenteuses volontaires IMV : Prise en charge initiale au service des urgences
Appel du réanimateur si :
- GSC< 8/15 ou altération rapide de la vigilance.
- Etat de mal convulsif.
- Etat de choc.
- Trouble du rythme ou de la conduction.
- FR< 10
- Inhalation secondaire.
- Type de toxique : Anti-arythmique, digitalique, inhibiteur calcique, béta-bloqueur, chloroquine, colchicine, paraquat, insuline, AVK...
Orientation devant un coma toxique
Coma calme - Benzodiazépine et assimilés
- Phénobarbital
- Méprobamate phénothiazines
- Opiacés
- Phenytoine
- Valproate de sodium
Coma agité - Antidépresseurs polycycliques
- Antihistaminiques
- Substances hypoglycémiant
Hypotonie - Benzodiazépine et assimilés,
- Phénobarbital
- Méprobamate
Hypertonie - Antidépresseurs polycycliques
- Phénothiazines
- Substances hypoglycémiantes
Convulsions - Antidépresseurs polycycliques
- Phénothiazines
- Substances hypoglycémiantes
- Antihistaminiques
- Théophylline
- Carbamazépine
- Lithium Dextropropoxyphène
- Cocaine
- Amphétamines
Myoclonies - Antidépresseurs polycycliques
- IRS Lithium
Myosis - Opiacés
Mydriase - Antidépresseurs polycycliques
- Cocaine amphetamines IRS
Troubles hémodynamiques - Méprobamate
- Stabilisants de membrane
- B-bloquants. Inhibiteurs calciques
Principaux toxydromes
  Opioïde Anticholinergique Adrénergique Stabilisant Memb Serotoninergique
Coma
X
X
X
X
Myosis
X
Mydriase
X
X
X
Convulsions
X
X
X
X
Agitation
X
X
X
X
Hallucinations
X
X
Myoclonies
X
Tremblements
X
X
X
Dysarthrie
X
X
Confusion
X
X
Hyperèfléxie
X
Bradycardie
X
X
Tachycardie
X
X
X
HTA
X
X
HypoTA
X
X
X
X
BAV BIV
X
QT long
X
X
TV FV
X
X
Bradypnée
X
Tachypnée
X
X
X
Dyspnée
X
Vomissements
X
X
Diarrhées
X
Constipation
X
X
Rétent. Urine
X
Fièvre
X
X
X
Sueurs
X
Frissons
X
Acidose
X
X
Hypokalièmie
X
X
IRA
X
  Hyperther maligne Sevrage Antabuse Myo relaxation Pyramidal Extra pyramidal
Coma
X
X
X
X
X
X
Mydriase
X
X
Convulsions
X
X
X
X
Agitation
X
X
X
X
Hallucinations
X
X
Myoclonies
X
X
Tremblements
X
X
Dysarthrie
X
X
Confusion
X
X
X
Hyperèfléxie
X
X
X
Bradycardie
X
Tachycardie
X
X
X
X
HTA
X
HypoTA
X
X
X
Vomissements
X
X
Diarrhées
X
X
Fièvre
X
X
Sueurs
X
X
X
Frissons
X
X
IRA
X
Protocole N-Acétyl Cystéine
Indication formelle si dose supposée ingérée> 125 mg/Kg
- Débuter immédiatement le protocole.
- Prélevement paracétamolémie a H4 ou plus
- Positionner le dosage sur le nomogrammme
Protocole intraveineux (a préferer)
- 150 mg/Kg en 1 heure
- Suivie de 50 mg/ Kg en 4 heures
- Suivie de 100 mg/ Kg en 16 heures
- En cas de réaction anaphylactoïde diminuer la vitesse de perfusion
- Accès direct à la fiche N-acétylcystéine
- Accès direct au Mémodulable FLUIMUCIL® N-acétylcystéine
Protocole par voie orale
- 140 mg/ Kg
- Suivie de 70 mg/ Kg toutes les 4 heures pendant 72 heures
Protocole Flumazénil
Intoxications isolées aux Benzodiazépines ou apparentées avec présence d’un coma nécessitant une assistance ventilatoire.
Contre indication chez l’épileptique.
Titration : 0.3mg en 1 minute suivie de doses additionnelles de 0.1mg par minute jusqu’à un maximum de 1 à 2mg (au delà remettre le diagnostic en cause).
- Accès direct à la fiche Flumazénil
- Accès direct au Mémodulable Anexate® - Flumazenil
Autres antidotes
Glucagon : Intoxications aux bêta bloquants
- Bolus 5 à 10 mg.
- Entretien 1à 5 mg/h.
- Accès direct au Mémodulable Glucagen® - Glucagon
Sels de sodium hypertoniques (lactates ou bicarbonate molaires) : Troubles de conduction intra ventriculaire en complément des autres mesures
- 100 à 250 ml jusqu’à une dose totale de 750ml avec surveillance de la kaliémie.
Naloxone : Intoxications par les morphiniques
Titration 0.1mg par 0.1mg toutes les 2 à 3mn jusqu’à un maximum de 1 à 2mg (au delà remettre le diagnostic en cause).
- Accès direct à la fiche Naloxone
- Accès direct au Mémodulable Narcan® - Naloxone
FAB Antidigitaliques
Neutralisation équimolaire (80mg neutralise 1mg de digitalique) si un des facteurs suivants :
- Arythmie ventriculaire.
- Bradycardie < 40 résistant à 1mg d’atropine.
- Kaliémie > 5.5, Choc ou infarctus mésentérique.
Neutralisation semi molaire si 3 des facteurs suivants :
- Sexe masculin.
- Cardiopathie préexistante.
- Age >55.
- BAV quelque soit son degré.
- Bradycardie <50 résistant à 1mg d’atropine.
- Kaliémie >4.5.
Prise en charge des intoxications médicamenteuses volontaires au service des urgences. Protocole du Centre Hospitalier Sud Essonne. Version . Applicable au 01/09/2011.

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