Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Jimmy Mohamed (SMUR Hôtel Dieu), Dr Florence Dumas et Dr Jean-Christophe Allo (SAU HTD-Cochin)

mardi 31 mars 2015, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

 1- Messages importants

- Dosage de la glycémie +++
- La prévention de la pneumopathie d’inhalation nécessite de recourir à l’intubation ventilation en cas de patient difficilement réveillable quelque soit le ou les toxiques utilisés
- Dosage de la paracétamolémie au moindre doute et lorsque les toxiques ingérés sont inconnus
- Ne pas administrer de flumazénil en cas d’intoxication aux BZD associée à un antidépresseur
- Utilisation du charbon activé déconseillée en raison du risque de SDRA en cas d’inhalation
- La prise en charge d’une intoxication comprend 5 grandes étapes

  • identifier les signes de gravité (coma, état de choc et détresse respiratoire)
  • recherche d’arguments en faveur du toxique responsable
  • traitement symptomatique (du coma, de l’état de choc, …)
  • traitement spécifique s’il y a lieu (antidote spécifique, épuration digestive, …)
  • prise en charge psychiatrique en règle à distance des effets toxiques
    • absence de risque somatique, interrogatoire fiable
    • en cas d’agressivité, automutilation, désir de fugue…l’appel du psychiatre d’emblée est justifiée pour une prise en charge médico-psychiatrique conjointe

- 

 Médicaments à fort potentiel toxique

Toxiques lésionnels Paraquat, Colchicine
Toxiques fonctionnels Antiarythmiques, Tricycliques, Barbituriques, Carbamates, Chloroquine, Digitaliques, Théophylline

 2- TRI IAO

- Niveau 1 : Troubles de conscience, pauses respiratoires ou Sat < 90%, médicaments à fort potentiel toxique
- Niveau 2 : en règle tous les autres patients
- Niveau 3 : parfois envisageable (dernière prise de médicament datant de plus de 24 heures)
- Dans tous les cas il s’agit d’un passage à l’acte et il ne faut pas sous estimer le risque de récidive au sein des urgences et/ou le risque de fugue

  • déshabillage
  • retirer chariot d’urgence du box
  • présence d’un soignant ou d’un proche auprès du patient

 3- Principaux psychotropes

Principaux psychotropes (I)
Hypnotiques et tranquilisantsDCINom commercial®Dose toxique
Carbamates méprobamate Equanil 4 g
Barbituriques phénobarbital Gardénal 1 g
Benzodiazépines alprazolam bromazepam chlorazépate
clobazam
clonazepam
diazepam
lorazepam
oxazepam
prazepam
Xanax
Lexomil
Tranxène
Urbanyl
Rivotril
Valium
Temesta
Seresta
Lysanxia
15 mg
500 mg
500 mg
100 mg
500 mg
500 mg
100 mg
500 mg
100 mg
Autres zolpidem
zopiclone
Stilnox
Imovane
100 mg
150 mg
Principaux psychotropes (II)
AntidepresseursDCINom commercial®Dose toxique
Tricycliques amitriptyline
chlomipramine
imipramine
trimipramine
Laroxyl
Anafranil
Tofranil
Surmontil
500 mg
500 mg
500 mg
500 mg
IMAO iproniazide Marsilid 100 mg
Sérotoninergiques citrazolam
fluoxétine
fluvoxamine
paroxétine
escitalopram
sertraline
Seropram
Prozac
Floxyfral
Déroxat
Seroplex
Zoloft
300 mg
120 mg
1000 mg
280 mg
_
1000 mg
Tétracycliques maprotiline
mianserine
Ludiomil
Athymil
500 mg
300 mg
Autres amineptine
dosulérine
médifoxamine
tianeptine
viloxazine
Survector
Prothiaden
Clédial
Stablon
Vivalan
1500 mg
500 mg
1500 mg
125 mg
500 mg
Principaux psychotropes (III)
Neuroleptiques et dérivésDCINom commercial®Dose toxique
Phénothiazines acépromazine
alimémazine
chlorpromazine
cyamémazine lévomépromazine
propériciazine thiopropérazine
thioridazine
Mépronizine
Théralène
Largactil
Tercian
Nozinan
Neuleptil
Majeptil
Melleril
500 mg
100 mg
1500 mg
1000 mg
1000 mg
200 mg
100 mg
1000 mg
Neuroleptiques atypiques Olanzipine Zyprexa _
Butyrophénones dioperidol
haloperidol
Droleptan
Haldol
300 mg
50 mg
Autres amisulpirid
clozapine
loxapine
risperidone
sulpiride
tiapride
Solian
Leponex
Loxapac
Risperdal
Dogmatil
Tiapridal
3000 mg
900 mg
300 mg
100 mg
1000 mg
2000 mg

 4- Orientation étiologique en faveur d’une classe pharmacologique ou d’un médicament devant une intoxication aiguë

Contexte anamnestique

  • interrogatoire
  • recherche de plaquettes, boites au domicile

5- Clinique

Signes en faveur d’un médicament ou d’une classe thérapeutique
coma calme benzodiazépines et assimilés (zolpidem, zopiclone), phénobarbital
méprobamate, phénotiazines sédatives, opiacés, phénytoïne, valproate de sodium
coma agité antidépresseur polycycliques, antihistaminiques, substances hypoglycémiantes
hypotonie benzodiazépines, phénobarbital, méprobamate
hypertonie antidépresseur polycycliques, phénothiazines, hypoglycémiants
mydriase réactive antidépresseur polycycliques, atropine et dérivés, cocaïne et amphétamines, antiparkinsoniens, inhibiteurs sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS)
myosis opiacés
convulsions antidépresseur polycycliques, phénothiazines antihistaminiques, théophylline, carbamazépine, lithium, cocaïne, amphétamines, substances hypoglycémiantes
myoclonies antidépresseur polycycliques, lithium, ISRS
troubles hémodynamiques méprobamate, toxiques à effet stabilisant de membrane (tricycliques, chloroquine), bétabloquants et inhibiteurs calciques
hallucinations antihistaminiques, antiparkinsoniens
Tableaux caractéristiques de certaines intoxications
digitaliques troubles digestifs, troubles neurosensoriels (dyschromatopsie, troubles de la vigilance), troubles du rythme et de la conduction
béta-bloquants bradycardie, état de choc cardiogénique, troubles conductifs
chloroquine troubles de la conscience, signes neurosensoriels (flou visuel, acouphènes, vertiges), signes digestifs puis état de choc cardiogénique par effet stabilisant de membrane
Principaux toxidromes
Syndrome opioïde * simple sédation, coma calme, hypotonique,hyporeflexique
* bradypnée, apnée
* myosis serré
* bradycardie sinusale, hypoTA
opiacés (naturels) : héroïne, morphine, codéine, pholcodine, codothélyne
opioïdes (de synthèse) : buprénorphine, méthadone, dextropropoxyphène, tramadol
Syndrome de myorelaxation * somnolence, coma calme, hypotonique, hyporeflexique
* hypoTA
* depression respiratoire
BZD, zolpidem, zopiclone, éthanol, méprobamate, barbituriques
Syndrome adrénergique * agitation, tremblements, convulsions
* tachycardie, hypo ou hyper TA, angor, IDM
* effets β : xanthine, théophylline, salbutamol, éphédrine
* effets α : amphétamines, cocaïne
Syndrome effet stabilisateur de membrane * signes ECG : aplatissement de l’onde T, allongement du QT, elargissement des QRS, Brugada, arythmie, bradycardie à QRS elargi, asystolie, hypoTA, collapsus
* coma, convulsions, hypokaliémie de transfert, acidose lactique, hypoxémie, SDRA
AD polycycliques
Quinine et chloroquinine
certains β- (propanolol, acébutolol)
anti arythmique de type I
carbamates
phénothiazines a forte dose
cocaïne
Syndrome sérotoninergique * signes neurologiques (agitation, confusion, hallucinations, myoclonies, tremblements, syndrome pyramidal, spasmes, convulsions, coma)
* signes neurovégétatifs (mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, hyperthermie, frissons, hypoTA, diarrhée)
* signes biologiques (hyperglycémie, hyperleucocytose, hypoK, hypo Ca, CIVD, acidose lactique, rhabdomyolyse)
ISRS, verlafaxine, amphétamines, lithium, AD tricycliques, L-tryptophane
Syndrome anticholinergique * confusion, hallucinations, délire, dysarthrie, tremblements, agitation, coma (peu profond), covulsions
* tachycardie sinusale, mydriase, sécheresse des muqueuses, RAU, constipation
AD polycycliques, phénothiazines, antihistaminique H1, antiparkinsonien,atropine, solanacées (datura)
Syndrome cholinergique * signes muscarinique (myosis, bronchorrhée, bronchospasme, bradycardie, douleurs abdominales,vomissements, diarrhées, sueurs
* syndrome nicotinique (fasciculations musculaires, paralysie, tachycardie, HTA)
effets centraux (agitation, céphalées, tremblements, confusion, ataxie, convulsions, coma)
insecticides anticholinestérasiques (organophosphorés), gaz de combat
Syndrome d’hyperthermie maligne hyperthermie, sueurs, troubles de la conscience, hypertonie, convulsion,rhabdomyolyse, deshydratation, insuffisance rénale, instabilité hémodynamique neuroleptiques (syndrome malin), halogénés, psychostimulants serotoninergiques (amphétamines, ISRS)
Syndrome de sevrage * insomnie, inversion cycle nycthéméral, insomnie, céphalées, agitation, agressivite
* confusion, hallucinations
* diarrhées, mydriase, hyperthermie, sueurs, tachycardie, crampes
* coma, convulsions
ethanol
opiacés
BZD
méprobamate
Syndrome antabuse * malaise, flush, céphalées, vertige, céphalées, vision floue, confusion, convulsions
* vasodilatation, tachycardie, collapsus, angor
* hypoglycémie, nausées, vomissements, hypersudation
disulfiram + éthanol
(ttt=fomépizole)
Tests diagnostiques et thérapeutiques
naloxone (Narcan®) * antagoniste morphinique
* effet transitoire
* risque d’agitation et de fugue du patient
bolus répétés jusqu’à obtenir un réveil complet (titration 0,1 mg par 0,1 mg toutes les 2 à 3 mn jusqu’à un maximum de 1 à 2 mg)
flumazénil (Anexate®) * antagonistes des BZD
* efficace en cas d’intox au zolpidem et zopiclone
* effet transitoire (durée d’action entre 30 mn et 3h)
* risque de convulsions chez un patient épileptique ou ayant absorbé des toxiques proconvulsivants (antidépresseur tricycliques)
bolus répétés jusqu’à obtenir un réveil complet (0,3 mg en 1 minute suivie de doses additionnelles de 0,1 mg par minute jusqu’à un maximum de 1 à 2 mg (au delà remettre le diagnostic en cause)

- La naloxone et le flumazénil s’utilisent dans le cadre de test thérapeutique devant un coma toxique. Leur administration continue à but thérapeutique expose au risque d’aggravation brutale du coma (arrêt de la perfusion) et ne se conçoit pas en dehors d’une service de réanimation

 6- Examens complémentaires

- Recherche et dosage de toxiques

  • prélèvements à visée conservatoire
  • paracétamolémie (prescription large)
  • alcoolémie (intoxication souvent associée)
  • recherche de substances illicites dans les urines si contexte évocateur (cocaïne, opiacés, amphétamines, cannabis)
  • recherche spécifique en fonction des éléments d’anamnèse car influence la prise en charge :
    • digitaliques, acide valproïque, lithium, salicylés, …
  • la recherche de BZD, d’antidepresseurs tricycliques et de neuroleptiques peut se discuter en cas de recherche d’une cause toxique a un coma inexpliqué mais influence peu en règle la prise en charge

- Autres examens à envisager

  • recherche de signes biologiques orientant vers un toxique particulier
    • hypoglycémie : insuline, antidiabétique oraux, alcool
    • hypokaliémie : chloroquine, théophylline
    • trou osmolaire : alcool éthylique, éthylène glycol
    • acidose métabolique à trou anionique élevé : acide salicylique
  • recherche d’une complication
    • RP : pneumopathie d’inhalation
    • CPK : rhabdomyolyse
    • urée créatinine : insuffisance rénale fonctionnelle ou organique
    • ASAT/ALAT : hépatite toxique
  • recherche d’une autre cause de coma
    • glycémie +++
    • TDM cérébral (en fonction du contexte)
    • PL (en fonction du contexte)

 7- Prise en charge thérapeutique

- Les éléments suivants de prise en charge sont données à titre indicatifs la prise en charge des patients graves devant se faire par le réanimateur

Traitement symptomatique des urgences vitales
Coma intubation et ventilation mécanique (aucune indication à la VNI)
Etat de choc expansion volémique et recours aux vasopresseurs
Elimination des toxiques * recours au lavage gastrique : discuté en cas d’ingestion depuis moins d’une heure de toxique surtout au décours d’une intubation en cas de DSI importante avec des médicaments à fort potentiel toxique
* alcalinisation des urines : intoxication salicylées ne justifiant pas de dialyse
* hémodialyse : intoxication salicylée sévère
traitement spécifique
Soluté de lactate ou de bicarbonate molaire 100 à 250 ml IV jusqu’à une dose totale de 750 ml en cas de troubles conductifs (intra ventriculaires ou auriculoventriculaires) liés aux médicaments à effet stabilisateur de membrane (antidépresseurs tricycliques)
Fragments FAB d’anticorps antidigitaliques 80 mg neutralise 1 mg de digitalique * neutralisation équimolaire:arythmie ventriculaire, bradycardie < 40 /mn résistante à l’administration d’atropine, kaliémie à 5,5 mmol/l, choc cardiogénique
* neutralisation semi-molaire en présence d’au moins 3 des facteurs suivants : sexe masculin, cardiopathie préexistante, âge >55 ans, BAV, FC<55 /mn résistante à l’administration d’atropine, kaliémie > 4,5 mmol/l
Glucagon antidote aux intoxications aux béta-bloquants
bolus 5 à 10 mg puis entretien 1 à 5 mg/h
en association avec le tt d’un éventuel choc cardiogénique (dobutamine) et d’éventuels troubles conductifs (entrainement electrosystolique)
N-acétylcystéine antidote de l’intoxication au paracétamol
150 mg/Kg en 1 heure, suivie de 50 mg/ Kg en 4 heures, suivie de 100 mg/ Kg en 16 heures
* à débuter dès l’arrivée du patient sans attendre les résultats du dosage
* à poursuivre selon dosage de la paracétamolémie 4h après la prise ou sur 2 dosages à 4h d’intervalle si l’heure de l’ingestion n’est pas connue (diagramme de Prescott)
* en cas d’hépatite, l’apparition d’une encéphalopathie et d’un TP < 40% impose le transfert en unité de greffe hépatique

 8- Orientation

- Réanimation

  • Niveau 1 à l’arrivée
  • Niveau 2 s’aggravant secondairement
  • critères réanimatoires
    • GSC< 9/15 ou altération rapide de la vigilance
    • état de mal convulsif
    • état de choc
    • trouble du rythme ou de la conduction
    • FR < 10
    • inhalation
    • type de toxique : anti-arythmique, digitalique, inhibiteur calcique, béta-bloquants, chloroquine, colchicine, paraquat, insuline, AVK, ...

- La prise en charge des intoxications se fait dans les autres cas généralement aux urgences (pas de transfert en médecine en l’absence de décompensation de tares associées) avant l’orientation en psychiatrie si elle s’avère indiquée ou la sortie en l’absence de complication après évaluation psychiatrique

 9- Bibliographie

- Guide pratique des urgences médicales, Axel Ellrodt, Ed Estem
- 10 ème Conférence de consensus sur l’épuration digestive 1992, Réan Urg 1993 ; 2(2bis) : 169-75
- Protocoles de prise en charge et de traitement des Urgences, Recommandations et conseil, SFUM 1997

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Toxiques
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