Campus numérique de médecine d'urgence

dimanche 21 février 2010, par SAU Hôtel Dieu

Dr Guillaume DER SAHAKIAN, Dr Juliette Deutsch

1) Points importants

- Tout AES doit être vu par un senior
- Tout patient consultant pour AES doit être trié par l’IAO en 2
- Un classeur de prise en charge avec ordonnances pré imprimées est présent au niveau du poste médical des urgences

Risques de séroconversion (moyennes) :
Fellation réceptive : 0,04%
Rapport Anal réceptif : 0,65% à 1,4%
Rapport Anal insertif : 0,1 à 0,6%
Rapport Vaginal : 0,1%

2) Nettoyage de la plaie :

- Après piqûre ou blessure cutanée, nettoyer immédiatement la plaie à l’eau courante et au savon, rincer, puis antisepsie par soluté de Dakin
- Temps de contact > 5 minutes
- Après projection sur les muqueuses, rincer abondamment de préférence au sérum physiologique ou sinon à l’eau au moins 5 minutes

3) Evaluation du risque VIH

- Circulaire DGS/R12/DHOS/DRT/DSS n° 2008/91 du 13/03/2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées au risque de transmission du virus HIV
- Rapport_2010 http://www.sante-sports.gouv.fr
- Recommandations HAS 2008 sur le dépistage VIH

Expositions professionnelles

Risque et nature de l’expositionPatient source infecté par le VIHPatient source de sérologie inconnue
Important :
- piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra vasculaire (artériel ou veineux)
Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée
Intermédiaire :
- coupure avec bistouri
- Piqûre avec aiguille IM ou SC
- Piqûre avec aiguille pleine
- Exposition cutanéo muqueuse avec temps de contact supérieur à 15 minutes
- Morsure profonde avec saignement
Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée
Minime :
Autres cas
- Morsures ou griffures
- Piqûres avec seringues abandonnées
Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée

Expositions chez les usagers de drogue

Risque et nature de l’expositionPatient source infecté par le VIHPatient source de sérologie inconnue
Important
- Partage de l’aiguille de la seringue et/ou de la préparation
Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée
Intermédiaire :
- Partage du récipient, de la cuillere, du filtre ou de l’eau de rinçage
Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée

Expositions sexuelles

Risque et nature de l’expositionPatient source infecté par le VIHPatient source de sérologie inconnue
Rapports anaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée si [1] ou [2] ; si rapport homosexuel prophylaxie recommandée qqsoit le résultat du TROD
Rapports vaginaux Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée uniquement si [1] ou [2]
Fellation Prophylaxie recommandée Prophylaxie si [1] ou [2]

- [1] Notion de personne source à risque : Usager de drogue par voie intraveineuse ; Homme homosexuel ou bisexuel ; Personne ayant des rapports non protégés ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence de l’infection est supérieure à 1%
- [2]Notion de situation à risque : Prise de substances psycho actives ; Partenaires sexuels multiples
- TROD : test rapide d’orientation diagnostique

4) Evaluation du risque VHB

Circulaire DGS/VS2/DH/DRT/99/680 du 08/12/1999 relative aux recommandations à mettre en œuvre devant un risque de transmission du VHB par le sang et les liquides biologiques

STATUT VHB du sujet exposé(*)SUJET SOURCE Ag HBs négatif Ag HBs présent ou inconnu
Antécédents d’hépatite B suivi de guérison prouvée, Ac anti-HBs présents. Risque de transmission nul Risque de contamination nul
Vacciné et répondeur, Ac anti-HBs 10 UI/l. Risque de transmission nul Risque de contamination nul
Vacciné et non-répondeur < 10 UI/l(**) Risque de transmission nul Contamination possible
Antécédents d’hépatite B ou vaccination mal documentées Risque de transmission nul Contamination possible
Non vacciné, pas d’antécédent d’hépatite B Risque de transmission nul Contamination possible
Porteur chronique de l’Ag HBs. Cas particulier à prendre en charge en service spécialisé.

(*) En absence de réponse post-vaccinale, il est nécessaire de pouvoir disposer le plus rapidement possible, en moins de 48 heures, des résultats anti-HBs et anti-HBc afin de classer le sujet exposé dans une des catégories pour lequel le risque peut être apprécié.
(**) L’âge au moment de la vaccination et la connaissance d’éventuels facteurs de risque de non-réponse au vaccin seront utiles dans l’appréciation du risque.

5) Traitement Prophylactique

- on traite si accident <48h
- Kit de tri thérapie pour 1 à 4 jours
TRUVADA (1 cp le matin ) et KALETRA 200/50 (2cp matin et soir), le plus tôt possible et au mieux dans les 4 premières heures

- Faire parvenir à l’Upharma une ordonnance au nom du patient avec étiquette NIP
- Ordonnance effets secondaires (cf classeur protocole AES) si nécessaire
- Proposer Gammaglobulines anti-HBS 500 U/ml, si patient non-vacciné ou vaccination douteuse hépatite B
- Prévoir la vaccination anti-hépatite B
- Pour le VHC :

  • en cas d’accident du travail : le suivi sera effectué si le patient source est infecté par le VHC et virémique (PCR +) ou de statut sérologique VHC inconnu.Un traitement anti viral VHC n’est pas recommandé en post expo ; Le suivi se fera selon le tableau ci dessous
  • en cas d’exposition sexuelle : il n’est pas recommandé de faire un suivi VHC sauf en cas de rapport sanglant ou traumatique.

- Dans le cas de piqûre avec des aiguilles anciennes traînant sur le sol ou souillées, prévenir les risques d’infection par les germes banaux et vérifier la vaccination antitétanique
- Remettre au patient les feuilles d’information figurant dans le classeur « protocole AES » (note d’information générale et note liée au traitement)
- Norlevo 1cp en cas de risque de grossesse
- Convoquer le patient à J3 ou J4 au mieux avec le sujet source à qui on proposera un TROD

6) Bilan à prévoir

- Voir tableau ci dessous
- Les sérologies faites aux urgences doivent rester exceptionnelles. Elles peuvent être faites durant la consultation avec les médecins référents ou à la médecine du travail en cas d’Accident de Travail. Idem pour le reste du bilan biologique.
- Penser à prélever le sujet source, avec son accord.
- Si doute, test de grossesse (Contre indication au ttt)
- En cas d’accident de travail, le médecin urgentiste voit le patient aux urgences, évalue le risque +/- prescrit un traitement prophylactique et fait un certificat médical initial avec soins pour 6 mois et suivi sérologique

Suivi biologique de la personne exposée aux virus VIH, VHC, VHB
AESang traitéAESang non traitéAESexe traitéAESexe non traité
J0 NFS, ALAT, créat
test grossesse
Séro VIH
Séro VHC
Ac anti-Hbs si vacciné sans taux connu
Séro VIH
Séro VHC + ALAT
Ac anti-Hbs si vacciné sans taux connu
NFS, ALAT, créat
Test grossesse
Séro VIH
Acanti HBs ou dépistage par anti HBc
TPHA, VDRL
NFS, ALAT
Séro VIH
Ac anti-HBs ou dépistage par antiHBc
TPHA, VDRL
J15 NFS, ALAT pas de bilan NFS, ALAT pas de bilan
J30 NFS, ALAT
PCR VHC si PCR VHC + chez sujet source
pas de bilan NFS, ALAT
TPHA/VDRL
Chlamydia
pas de bilan
S6 pas de bilan Séro VIH
PCR VHC si PCR VHC + chez sujet source
pas de bilan Séro VIH
TPHA/VDRL
Chlamydia
M2 séro VIH pas de bilan séro VIH pas de bilan
M3 pas de bilan séro VIH
Séro VHC et ALAT si risque VHC
Anti HBc si non répondeur ou non vacciné
pas de bilan Anti-HBc si non répondeur ou non vacciné
M4 séro VIH
séro VHC et ALAT si risque VHC
Anti HBc si non répondeur ou non vacciné
pas de bilan séro VIH
Anti HBc si non répondeur ou non vacciné

7) Suivi du patient qui aura reçu le traitement prophylactique

- Convoquer le patient aux urgences dans les 48h, 4 jours max pour réévaluation et au mieux avec le sujet source
- dans les cas d’accident de travail, le patient est reconvoqué en médecine du travail
- Le renvoi sur le médecin traitant doit rester exceptionnel

6) Références

- Rapport_2010 http://www.sante-sports.gouv.fr
- Recommandations HAS 2008 sur le dépistage VIH
- Circulaire DGS/DH/DRT/DSS n°98/228 du 9 avril 1998 relative aux recommandations de mise en oeuvre d’un traitement antirétroviral après exposition au risque de transmission du VIH.
- Circulaire DGS/DH/DRT n°99/680 du 8 décembre 1999 relative aux recommandations à mettre en oeuvre devant un risque de transmission du VHB et du VHC par le sang et les liquides biologiques. BEH 2000 ;2:5-9.
- Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Infectieux
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