Campus numérique de médecine d'urgence

Dr Jean-Christophe Allo, Dr Pierre-Laurent Avenet (SAU Cochin) et Pr Bertrand Godeau (médecine interne, Henri Mondor)

vendredi 7 octobre 2011, par SAU Cochin - Hôtel Dieu

1) Messages importants :

- Définition : plaquettes inférieures 150 000 /mm3

- Risque hémorragique :

  • < 30 000 plaq/mm3
  • ou < 50 000 plaq/mm3 sous anti-agrégant ou anti-coagulant

- Toujours VERIFIER la thrombopénie sur TUBE CITRATE (ne contenant pas d’EDTA qui peut chez certains patients être responsable d’une agrégation plaquettaire)

- Différentes étiologies :

  • Thrombopénie centrale
  • Séquestration : splénique/ hépatique (HTP, surcharge…)
  • Consommation (MAT, CIVD)
  • Cause périphérique immunologique secondaire (virus, autre maladie auto Immune, médicaments

- Devant la découverte d’une thrombopénie l’urgentiste doit être capable d’en comprendre le mécanisme, évaluer le degré d’urgence et décider de la mise en route d’un ttt

- voir aussi Codu Microangiopathie de l’adulte

- Gestes ou traitements à proscrire en urgence :

  • plaq < 50 000 : pas IM, biopsie percutanée, chirurgie
  • plaq < 20 000 : pas de PL, ponction pleurale/péricardique

2) Tri IAO

- Tri 1 ou 2 selon :

  • résultats des constantes (HTA en faveur d’une MAT)
  • présence de signes neurologiques (tri 1)
  • résultats hémocue à réaliser de manière systématique afin d’apprécier la profondeur de l’anémie associée
  • signe d’hémorragie extériorisée (faisant évoquer troubles de la coagulation ou une thrombopénie plus ou moins sévères)

3) Interrogatoire, examen clinique, examens complémentaires

- Interrogatoire

  • ATCD syndromes myélodysplasiques (adulte), hémopathies malignes/ thrombopénies constitutionnelles (enfant), hypersplénisme, chimiothérapie récente
  • terrain maladies auto-immunes ; femme, âge, autre maladie auto immune
  • maladies infectieuses virales chroniques : VIH, hépatites B, C
  • Médicament nouvellement introduit en particulier :
    • héparine et ses dérivés
    • anti-arythmiques
    • antibiotiques
    • anti-inflammatoires
    • IPP

- Examen clinique

  • recherche d’une hépatoplénomégalie, de ganglions périphériques, de signes d’hypertension portale, …
  • signes hémorragiques cutanéomuqueux
    • purpura à rechercher sur l’ensemble du tégument
    • bulles hémorragiques au niveau buccal
    • TR (rectorragie, méléna)
    • hématurie macroscopique
    • saignement intracranien
    • pâleur cutanéomuqueuse
    • Evaluation de la sévérité du saignement :
    • score > 8 = syndrome hémorragique sévère

- Examens complémentaires à réaliser en urgence :

  • NFS sur tube citrate, frottis avec recherche de shizocytes,
  • TP, TCA, fibrinogène,
  • Iono, urée, créat
  • Bilan hépatique
  • Groupe sanguin rhésus et RAI
  • ECG
  • Myelogramme fonction du contexte :
    • âge > 60 ans
    • anomalie des autres lignées, anomalie sur le frottis
    • organomégalie
    • absence de réponse à un traitement de première ligne

4) Conduite pratique :

- 3 questions essentielles :

  • existence d’une organomégalie ?
  • la NFS : anomalie d’une autre lignée ?
  • l’hémostase : signe de consommation ?
    • TP, TCA, fg
    • Analyse du frottis : schizocytes ?

5) Stratégie thérapeutique :

- L’évaluation de la gravité s’effectue selon 3 facteurs majeurs

  • le mécanisme
    • gravité plus importante des thrombopénies centrales par rapport aux thrombopénie péripherique)
  • l’importance du syndrome hémorragique
    • purpura isolé
    • purpura extensif
    • saignement muqueux
    • déglobulisation
    • saignement au niveau du système nerveux central
  • le terrain
    • trouble de l’hémostase associé
    • médicaments
    • âge > 65 ans
    • anomalie viscérale associée

- Rq importante : Le chiffre de plaquettes est un très mauvais reflet de la gravité +++

- ttt d’une thrombopénie aux urgences

- Cas particulier du PTI aigu (Plaquettes < 30 000/mm3 )

6) Bibliographie :

- Assessment of a therapeutic strategy for adults with severe autoimmune thrombocytopenic purpura based on a bleeding score rather than platelet count. Haematologica, Mehdi Khelaf, Bertrand Godeau, 2005

- Purpura thrombopénique immunologique de l’enfant et de l’adulte. Protocole national de diagnostic et de soins, référentiel HAS, octobre 2008

Pour en savoir plus...

Hospitalier : Specialites / Hématologie
Tout le site : Specialites / Hématologie

modération a priori

Ce forum est modéré a priori : votre contribution n’apparaîtra qu’après avoir été validée par un administrateur du site.

Identifiants personnels
Votre message
  • Ce formulaire accepte les raccourcis SPIP [->url] {{gras}} {italique} <quote> <code> et le code HTML <q> <del> <ins>. Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

Ajouter un document