Actualités de décembre 2021

 mercredi 5 janvier 2022  |  il y a 2 semaines  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON

Une application sur Smartphone pour détecter la dyspnée de l’insuffisance cardiaque !

Remote Speech Analysis in the Evaluation of Hospitalized Patients With Acute Decompensated Heart Failure. J Am Coll Cardiol HF. 2021

La surcharge alvéolaire par insuffisance cardiaque gauche aiguë est la principale cause d’hospitalisation liée à l’insuffisance cardiaque. En France, un patient hospitalisé pour insuffisance cardiaque aiguë sera de nouveau hospitalisé dans l’année dans 43% des cas. On estime que 70% des ré-hospitalisations seraient évitables par une action en amont (en particulier : consultation dès les premiers signes d’aggravation, éducation thérapeutique, …). Cette étude a porté sur une application propriétaire pour smartphone analysant les vibrations des cordes vocales chez 40 patients insuffisants cardiaques gauche. Les bruits respiratoires et la modification de la voix sont comparés par rapport aux bruits en sortie d’hospitalisation initiale. La technique semble fiable et reproductible pour détecter avec précision la survenue d’une début de surcharge. Une nouvelle technologie à suivre !

Patient intubé ventilé en réanimation, gare au liquide gastrique dans l’arbre bronchique !

Pepsin A in Tracheal Secretions From Patients Receiving Mechanical Ventilation, AJCC, dec 2021

La présence de liquide gastrique dans l’aspiration transtrachéale est associée à des complications et effets indésirables chez le patient intubé ventilé en USI. La pepsine est une enzyme qui hydrolyse les protéines en acides aminés. Elle est synthétisée et excrétée au niveau de l’estomac. La présence de Pepsine dans les sécrétions pulmonaires est un marqueur de la présence de liquide gastrique. Cette étude prospective randomisée a inclus 297 patients sous ventilation mécanique. La Pepsine est retrouvée chez 43.8% (n=130) des patients avec des taux importants dans 17.5% (n=52). Après ajustement, les patients porteurs de pepsine ont une durée de ventilation plus longue (155 contre 104 heures, P < 0,001) et un séjour en soins intensifs prolongé (9,9 contre 8,2 jours, P = 0,04), mais sans conséquence sur la durée totale d’hospitalisation. Les auteurs rappels l’importance des mesures préventives comme la position demi assise, le contrôle régulier de la pression du ballonnet. Le moment idéal de prélèvement de la pepsine reste à déterminer.

L’épilepsie possible au décours d’un traumatisme crânien léger ?

Association of Posttraumatic Epilepsy With 1-Year Outcomes After Traumatic Brain Injury, JAMA Nw, 29 décembre 2021.

Les traumatismes crâniens (TC) graves avec un coma ou des lésions hémorragiques ou à indication neurochirurgicales sont souvent associés à des convulsions post traumatiques (CPT). Des données suggèrent que les TC moins graves encourent le risque de CPT. Cette étude de cohorte prospective multicentrique (TRACK-TBI) a inclus 1493 traumatisés crâniens. Le groupe des TC légers (GCS entre 13 et 15) a été inclus et évalué à 6 et 12 mois. A 12 mois, il est constaté 2,7 % de CPT (P < .001) chez les TC légers, avec des conséquences assez importantes dans ce groupe, dès lors qu’une hémorragie a été diagnostiquée au scanner cérébral initial (dans les 24h suivant le TC). En comparant les TC avec CPT et ceux sans CPT, le groupe avec CPT avait des scores de Glasgow Outcome Scale Extended (GOSE) significativement inférieurs (moyenne, 4,7 vs 6,1 ; P < 0,001), des scores BSI (Brown Symptom Inventory) plus élevés (58,6 vs 50,2 ; P = 0,02) et des scores Rivermead Cognitive Metric (RCM) plus élevés (5,3 contre 3,1 ; P = 0,002) à 12 mois après ajustement de l’âge, du GCS initial et des résultats d’imagerie. L’étude montre que les convulsions peuvent survenir à distance du TC initial, 1 à 5 ans voire plus. Les données d’autres études ne montrent pas de réduction des risques par un recours à un traitement anti épileptique.

Recommandations actualisées de l’ACCP pour la prévention et la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique

Antithrombotic Therapy for VTE Disease : Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report, CHEST, 1 décembre 2021.

- Les thromboses veineuses distales (en dessous de la veine poplitée) sont moins à risque d’embolie pulmonaire (EP) mais 15% des TV distales se compliquent d’une extension proximale. Il est recommandé un suivi échographique pendant 2 semaines plutôt qu’une anti coagulation systématique chez les patients à faible risque de récidive de TVP. Le traitement ne sera débuté uniquement en cas d’extension proximale.
- Les thromboses veineuses superficielles : le traitement habituel reposait sur l’absence de traitement anticoagulant et l’utilisation d’AINS. Du fait du risque accru d’extension vers la TVP, les nouvelles recommandations suggèrent 45J de traitement par anticoagulant.
- Les EP sous segmentaires : Les données de la littérature ouvrent la possibilité de ne pas débuter de traitement chez les patients à faible de risque de récidive de TVP, mais le consensus n’existe pas encore.
- Les EP à faible risque : le traitement ambulatoire doit être privilégié
- Choix et durée du traitement : Les anticoagulants oraux d’action directe (AOD) sont recommandés du fait du plus faible risque d’hémorragie intracrânienne en comparaison des AVK. Le traitement est prolongé pendant 3 mois, terme auquel doit être étudié ou non une prolongation. L’anticoagulation prolongée réduit le risque de récidive d’environ 80 %, en augmentant cependant le risque hémorragique cérébral.

  • Patients avec facteur de risque transitoire majeur (chirurgie récente, plâtre) : absence de traitement prolongé (le risque de récidive est faible 3 % à 5 ans).
  • Patients avec facteur de risque mineur (traitement aux œstrogènes, alitement de moins de 3 jours, TVP après un long trajet en voiture ou en avion) : absence de traitement prolongé (le risque de récidive est < 6 %)
  • Patients avec TVP non provoquées ou avec un facteur de risque de TVP persistante, une anti coagulation à long terme est recommandée (30 % de récidive à 5 ans).

En cas de traitement prolongé, les recommandations suggèrent l’utilisation d’apixaban à dose réduite (2,5 mg deux fois par jour) ou de rivaroxaban (10 mg par jour) plutôt que la dose habituelle.

AVC avec infarctus volumineux, la thrombectomie mécanique a t elle une indication possible ?

Outcomes of Mechanical Thrombectomy for Patients With Stroke Presenting With Low Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score in the Early and Extended Window, JAMA NO, 8 décembre 2021.

Il a été démontré dans les essais cliniques que la thrombectomie mécanique était associée à de meilleurs résultats fonctionnels chez les patients ayant subi un AVC ischémique aigu présentant une occlusion proximale des gros vaisseaux de la circulation antérieure avec une masse de tissu cérébral à potentiel de récupération post reperfusion. Il est supposé à tort ou à raison que les AVC ischémiques avec un infarctus volumineux sont peu susceptibles de bénéficier d’une thrombectomie, attendu que les dégâts cérébraux irréversibles sont constitués. Cette étude de cohorte rétrospective basées sur les données du registre international STAR recueillies sur une durée de 5 ans (2016-2020), a porté sur l’analyse de 2345 patients avec une occlusion de l’artère carotide interne ou du segment M1 de l’artère cérébrale moyenne. Les facteurs associés à une évolution favorable après Thrombectomie Mécanique (TM) ont été étudiés à 90j : score de Rankin modifié de 0 à 2 et score ASPECTS de 2 à 5. A 90J, plus de 20% des patients ont un très bon pronostic et 36,6% un bon pronostic. Ces résultats sont confirmés dans le sous groupe "tardif"ou la Thrombectomie mécanique est réalisée entre la 6e et la 24e heure. La quantité de tissu cérébral qui peut être récupéré est évalué par le score ASPECTS, score scanographique établi sur les lésions ischémiques détectées au scanner sans injection, un score à 10 étant normal et à 0 avec une ischémie totale dans la zone étudiée. Bien qu’il soit peu probable que le bénéfice de la reperfusion après TM soit équivalent dans les gros AVC ischémiques en comparaison des AVC de plus petite taille, le seuil de taille d’infarctus "critique non reperfusable" n’est pas encore déterminé.

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