Atteintes valvulaires

publie le mercredi 10 septembre 2003 | redige par Pr Christian Spaulding | dernière mise à jour Septembre 2003

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Souffles et bruits surajoutés

  • Normalement : passage du sang dans les valves : insonore
  • Bruits de fermeture : B1 et B2
  • Rétrécissements ou fuites : sonores
  • Bruits surajoutés : B3 et B4
  • Palpation et choc de pointe : CF
  • Foyers et technique auscultation

Bruits surajoutés

  • B3 : remplissage du ventricule
  • B4 : systole auriculaire
bruits surajoutés
  • B3 : remplissage du ventricule
  • B4 : systole auriculaire

Retrecissement aortique

  • Obstacle à l’éjection du VG
  • Affection grave : risque de mort subite
  • Conséquences du RA :
  • Hypertrophie du VG
  • Coronaire : augmentation des besoins et ischémie à l’effort

Etiologies des RA

  • Retrecissements aortiques acquis
  • RA secondaire au RAA
    • Vers 30 ou 40 ans
    • Svt atteinte polyvalvulaire : IA, RM..
  • RA " dégénératif " (Mönkenberg)
    • Le plus fréquent, début aux environs de 50 ans
    • Survient soit sur une valve bicuspide ou tricuspide
    • Dépôts calcaires sur valve et nids valvulaires
  • RA athéromateux
    • Vers 70 ans, calcifications modérées sur valve
    • Le plus souvent peu serré
RA serré sur bicuspidie
  • RA congénitaux
  • Peu fréquents : 20% des RA
  • Le plus souvent découverte dans enfance
  • Sus ou sous orificiel
  • Orificiel : le plus fréquent, souvent associé à une bicuspidie
  • Dépend de l’âge et de l’association :
  • Enfant, adolescent : congénital, parfois RAA
  • Entre 30 et 50 ans : RAA, parfois congénital
  • Après 50 ans : dégénératif

Signes cliniques

  • Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années
  • Puis signes cliniques : dès apparition, risque de mort subite
  • Angor effort
  • Syncopes : typiquement effort, mais..
  • Dyspnée d’effort, insuffisance cardiaque G
  • Evolution :
  • Syncopes : 5 ans
  • Angor : 4 ans
  • Dyspnée : 2 ans
  • I cardiaque globale : 6 mois

Examen clinique

  • Palpation : frémissement systolique inconstant
  • Auscultation :

ECG

  • Normal Ou HVG avec : Sokolov > 35 mm Troubles repolarisation

Radio du thorax

  • Le plus souvent N Parfois augmentation AIG Evolué : œ’dème

Echographie

  • Permet de faire le DG Et d’évaluer la sévérité
  • Mesure de la taille du VG Et de la paroi
  • Recherche calcifications
  • Recherche gradient par étude du flux transaortique :
  • Gradient max : 4V2
  • Gradient moyen : intégrale / SA : S1 X V1 = S2 X V2
  • RA serré : GDT moyen > 50 mmHg SA < 0.7 cm2
  • Limites : patients peu échogènes, fonction VG altérée

Cathétérisme cardique

Principe

  • Gradient pic à pic, max, moyen
  • Surface : DC/Gradient moyen
  • Risques
  • Indications

Formes cliniques

  • Critères de sévérité
  • RA en insuffisance cardiaque

Traitement

  • Médical : surveillance prophylaxie anti-bactérienne
  • Chirurgical : RA symptomatique et serré
  • Moins de 70 ans : valve mécanique avec ACOAG
  • Plus de 70 ans : hétérogreffe sans ACOAG mais durée valve 10 à 15 ans
  • Age : Pas CIND mais augmente risque

Insuffisance aortique

  • Reflux du sang de l’aorte vers le VG en diastole
  • ETIOLOGIES (1) :
  • RAA
  • Endocardites bactériennes : sur valve altérée ou sur bicsupidie
  • Dystrophie ao ascendante : idiopathique ou dans le cadre d’une maladie du tissu élastique (Marfan)
  • Dissection aortique
  • IA congénital
  • Etiologies (2) :
  • IA congénital
  • Aortites : spondylarthrite ankylosante, maladie de Takayashu, syphilis
  • Traumatique
  • Bicuspidie
Endocardite aortique

IA chronique de l’adulte

  • Adaptation : par dilatation du VG, puis élévation de la PTDVG
  • Baisse de la TA diastolique puis systolique
  • Circonstances de découverte :
  • Soit au cours d’un examen systématique
  • Soit au cours d’une consultation pour dyspnée d’effort
  • Soit révélé par un OAP

  • Examen clinique
  • Signes cardiaques : choc de pointe déplacé en B et en DH
  • Auscultation : souffle diastolique, holodiastolique, au FA, stt BG du sternum. Intensité faible, mieux perçu bras levés, en expiration forcé

Auscultation

  • Souffle systolique d’accompagnement éjectionnel
  • Dans les IA importants :
  • Pointe : roulement diastolique de Flint
  • Galop présystolique (B4)
  • Pistol shot mesosystolique en sous-claviculaire gauche

Signes périphériques

  • D’autant plus marqué que la fuite est importante
  • Elargissement de la différentielle +++
  • Pouls radial ample et bondissant
  • Les autres …

Radio du thorax

  • Augmentation de l’ICT
  • Dilatation de l’arc supérieur droit (ao ascendante)
  • œ’dème pulmonaire si évolué

ECG

  • HVG avec Sokolov > 35 mm
  • Troubles de la repolarisation " diastolique "

Echographie cardiaque

  • Visualise la fuite aortique
  • Estime le retentissement : calcul du diamètre du VG
  • Estime la fonction VG

Exploration hemodynamique

  • Coronarographie
  • Estime la fuite
  • Calcul du rentissement sur le VG : volume, FE
  • Cathéterisme : pressions

Evolution

  • Fonction :
  • Du degré de fuite
  • De rapidité d’installation
  • De l’étiologie

Evolution le plus souvent lente et bien tolérée

Insuffisance aortique aigüe

  • URGENCE +++
  • Clinique :
  • Décompensation cardiaque au premier plan
  • Si dissection : signes associés
  • Origine :
  • Dissection aortique
  • Endocardite bactérienne

Traitement

  • Médical
  • Prévention d’une endocardite
  • Chirurgical
  • Remplacement par valve mécanique ou hétérogreffe selon l’âge
  • Geste sur l’aorte parfois associé
  • Indications :

Indications traitement chirurgical

  • Indiscutable si signes I cardiaque
  • Plus difficile si peu ou pas de symptômes : se baser sur les résultats d’un bilan echo et hémodynamique
  • Intensité de la fuite à echo ou aortographie
  • Diamètre télésystolique echo > 50 mm (N : 35)
  • FE < 50%
  • VTD > 200 ml/M2 ou 100 ml/M2

Retrecissement mitral

  • Rare
  • Survient 5 à 15 ans après RAA passé inaperçu
  • Souvent pays en voie de développement
  • Circonstances de découverte
  • Examen systématique
  • Dyspnée d’effort
  • Parfois accident évolutif : troubles du rythme, ou accident embolique
Rétrécissement mitral
  • Données de l’examen
  • Palpation : frémissement diastolique au niveau de la pointe
  • Auscultation à la pointe : claquement d’ouverture mitrale, roulement diastolique à renforcement pré-systolique, éclat de B1

ECG

  • Rythme sinusal ou AC/FA
  • Hypertrophie auriculaire gauche
  • Hypertrophie ventriculaire droite : axe QRS droit, augmentation R en V1, V2, V3

Radio du thorax

  • Augmentation de l’OG
  • Augmentation du VD
  • Augmentation AP
  • œ’dème pulmonaire

Echographie cardiaque

  • Taille de l’oreillette gauche et des cavités droites
  • Calcifications de la valve mitrale
  • Surface mitrale

Accidents évolutifs

  • Troubles du rythme
  • Passage en AC/FA
  • œ’dème pulmonaire
  • Accidents thromboemboliques systémiques
  • Thrombose auriculaire gauche parfois favorisé par un passage en AC/FA

Traitement

  • Médical
  • Prévention d’une endocardite
  • Anticoagulants si AC/FA ou thrombus OG
  • Valvuloplastie ou Chirurgical
  • SI RM serré : < 1 cm2
  • Valvuloplastie percutanée : si valve souple, pas de thrombus OG
  • Chirurgical

Traitement chirurgical

  • Commisurotomie à cœur ouvert
  • Ou remplacement valvulaire par valve mécanique (surtout en raison de l’âge) et parfois hétérogreffe

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