Campus numérique de médecine d'urgence

vendredi 22 février 2019, par Clara Damas-Perrichet, François Lecomte

1. Messages importants

• Un premier épisode de douleurs évocatrices de colique néphrétique chez un patient âgé et/ou poly vasculaire doit faire suspecter une pathologie vasculaire (fissuration d’anévrysme de l’aorte).

• Les autres principaux diagnostics différentiels sont la pyélonéphrite, la torsion de testicule, la torsion de kyste de l’ovaire, la grossesse extra-utérine et les autres urgences abdominales, la pneumopathie et l’embolie pulmonaire. En cas de doute diagnostique, la réalisation d’une imagerie est indispensable.
La disparition des crises peut être due à l’évolution naturelle de la colique néphrétique, mais aussi à l’expulsion du calcul (90% des calculs de moins de 5mm). La sédation de la douleur peut aussi être due à une rupture de la voie excrétrice. Dans ce cas, les signes péritonéaux peuvent s’accentuer et la fièvre apparaître.
Les données récentes de la littérature montrent la supériorité de l’échographie sur l’uroscanner et l’intérêt des alpha-bloquants.

2. Physiopathologie

La douleur est liée à la mise en tension des voies urinaires par un obstacle. L’obstacle peut être intrinsèque (98% des cas) ou extrinsèque, dans 2% des cas (ex. cancer de l’ovaire).

3. Tri IAO

- > Niveau 1 : signes d’état de choc (malaise, hypotension, marbrures, tachycardie à pouls filant…) et autre critère de tri 1
- > Niveau 2 : patient douloureux (avec EN >8)
- > Niveau 3 ou Niveau 4 : patient non algique

4. Présentation clinique

Présentation clinique :
• Douleur de la Fosse lombaire irradiant vers les OGE, extrêmement intense, pas de position antalgique,
• L’hématurie (macro ou microscopique) est présente chez 90% des patients (son absence n’élimine donc pas le diagnostic)
Signes de gravité :
• Colique néphrétique compliquée : sévérité de l’obstruction, fièvre et / ou terrain (grossesse, néphropathie, uropathie, transplanté, anticoagulant, VIH, diabétique)
• Colique néphrétique hyperalgique
• Grossesse : risque d’accouchement prématuré (avis obstétrical indispensable).

5. Prise en charge diagnostique

Le diagnostic de la CN est essentiellement clinique (cf présentation clinique), aucune recherche étiologique n’est fait en urgence en l’absence de complication.

Bandelette urinaire : a la recherche d’une hematurie (CN lithiasique), absence de nitrites ou de leucocyturie sinon ECBU

Biologie :
-  Créatininémie : recherche d’insuffisance rénale
-  Adaptée au contexte ex. : bilan infectieux si fièvre, etc…
Imagerie :
- Colique néphrétique simple : Pas d’imagerie aux urgences
- Colique néphrétique compliquée (cf signes de gravité) : Scanner abdominopelvien sans injection
- Terrain compliqué : femme enceinte : échographie abdominale, insuffisance rénale : scanner sans injection
- Doute diagnostique : Scanner abdomino-pelvien sans injection pour confirmer le diagnostic à compléter éventuellement par une injection si nécessaire.

6. Prise en charge thérapeutique

a. Protocole antalgique infirmier
L’évocation du diagnostic sur une symptomatologie très évocatrice et/ou la présence d’ATCD de colique néphrétique chez un sujet de moins de 60 ans, amène l’IAO à appeler une IDE de box pour le démarrage du protocole « colique néphrétique » (cf ci-dessous)

Figure 1 : protocole colique néphrétique aux urgences

b. Prise en charge médicale
- Perfusion du patient avec du NaCl 0,9% sur 8 heures.
Patient à jeun
Prélèvement de Iono, urée, créatinine, discuter NFS, selon contexte.
En l’absence d’ATCD d’ulcère ou d’allergie, Profénid® 100 mg IVL en 15 minutes dans NaCl 0,9%,1 g de Perfalgan®
Si EVA 10/10 après trente minutes ou CI aux AINS : titrage morphine (cf)

7. Orientation / Devenir

• La plupart des CN évoluent favorablement sous traitement, permettant un retour à domicile, après surveillance, en cas de sédation de la douleur et bilan normal.
• Demander l’avis de l’urologue en cas de :
• persistance de douleurs
• fièvre
• insuffisance rénale
• rein unique
• uropathie pré existante
• rupture de voie excrétrice
• grossesse
• rein transplanté
• calculs bilatéraux ou unilatéral > 6mm
• patient connu du service d’urologie

• L’orientation se fait en urologie en cas d’indication à une pose de sonde double J.
• L’orientation se fait préférentiellement en réanimation si une indication d’épuration extra rénale est posée

8. Surveillance

Surveillances 4 heures aux urgences
Et si :
-  absence de douleur (EN< 3)
-  créatininémie normale
 ? sortie du patient avec :
Ordonnance de sortie
• Expliquer au patient la possibilité de récidive de sa douleur.
Bi-profénid 100 mg ® : trois fois par jour en l’absence d’ulcère, 5 à 7 jours. +/-Paracétamol.
Si Age > 55 ans et/ ou ATCD de douleurs gastriques, prescription de protecteurs gastriques (ex :Mopral 20® ou Inexium®, 1 cp par jour, 07 jours )
En cas de contre-indication aux AINS, Ixprim® : 1 gélule trois fois par jour ou Topalgic 100 mg LP ® : 1 cp matin et soir. 10 jours
• La prescription d’un alpha bloquant, par ex. tamsulosine 0 ,4mg permet de réduire le temps avant l’expulsion du calcul, les antalgiques consommés, les nombres d’épisodes douloureux et le nombre d’hospitalisations. A garder jusqu’à la première consultation
Filtrage des urines avec un filtre à café
• Boire deux litres d’eau par jour, en l’absence de douleur.
Ordonnance Echographie rénale et voies urinaires ou scanner abdomino pelvien sans injection (si non fait au SAU), à réaliser dans les 12 à 48 heures.
Cs de suivi dans la semaine, ordonnance pour l’éventuelle analyse du calcul.

Feuille de surveillance à remettre au patient : « En cas de fièvre, d’anurie, de récidive douloureuse, de malaise, d’urines rouges, de vomissements, re consulter en urgence ».

9. Bibliographie

  • Actualisation 2008 de la 8e Conférence de consensus de la Société francophone d’urgences médicales de 1999. Prise en charge des coliques néphrétiques de l’adulte dans les services d’accueil et d’urgences. 2009
  • Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 2 ;4:CD008509.. Campschroer T1, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MT
  • Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis.
  • Smith-Bindman R et Al. N Engl J Med. 2014 Sep 18 ;371(12):1100-10.

Pour en savoir plus...

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