Campus numérique de médecine d'urgence

lundi 14 janvier 2019, par H Clément

1. Epidémiologie

Les tiques sont présentes sur l’ensemble du territoire mais leur répartition est inégale.
La tique la plus fréquente en France est l’Ixodes Ricinus que l’on retrouve partout exceptée en bordure méditerranéenne et dans les zones situées à plus de 1200m d’altitude.
Ces tiques prédominent d’avril à octobre et peuvent transmettre d’autres maladies plus rares que la maladie de Lyme.

2. Conduite à tenir face à une morsure de tique

- Ne pas appliquer d’éther ou d’autre produit chimique préalable (risque de régurgitation de la bactérie dans le sang par la tique).

- Retirer dès que possible la tique à l’aide d’une pince à épiler ou d’un tire tique : attraper l’insecte le plus près possible de la surface de la peau sans écraser l’abdomen, effectuer une rotation avant de tracter vers le haut pour détacher le rostre ou la tête et enlever le tique dans sa totalité.

- En cas de résistance, la tuer en l’étouffant avec du coton et de l’huile ou de la xylocaïne en gel.

- Désinfecter le site de la piqure après avoir retiré la tique.

- Vérifier l’absence d’autre tique sur ensemble corps et cuir chevelu.

- Vérifier le statut VAT.

3. Différentes pathologies à évoquer après morsure de tique

- Maladie de Lyme (cf).

- Autres borrélioses responsables de fièvres récurrentes à tiques : incubation de 2 à 8 jours avec céphalées, troubles digestifs, splénomégalie, parfois hépatomégalie avec ictère. Durée environ 1 semaine, puis recrudescence des symptômes vers les 14èmes jours (il peut y avoir plusieurs récurrences).

- Fièvre boutonneuse méditerranéenne (Rickettsia conorri) : incubation 6 jours environ, puis fièvre, algies diffuses, éruption cutanée et escarre d’inoculation (tâche noire) au site de piqûre.

- Babésiose (Sud Ouest et Massif central) : incubation de 1 à 3 semaines, fièvre, hépatite, anémie hémolytique, diagnostic par PCR.

- Arbovirose :

  • Formes algo éruptives :
    • Dengue(Asie, Pacifique, Afrique, Amérique) : fièvre, myalgie, exanthème, syndrome hémorragique vers le 4ème-5ème jour +/- hépatite, encéphalite
    • Chikungunya (Alphavirus) (Asie, Pacifique, Afrique) : fièvre, exanthème maculeux, douleurs articulaires +/- encéphalite, hépatite
  • Formes hémorragiques :
    • Fièvre jaune (épargne l’Asie et l’Océanie) : hépatonéphrite aigue grave, syndrome hémorragique et une encéphalopathie
    • Fièvre hémorragique de Crimée Congo
  • Formes encéphalitiques
    • Encéphalite européennes à tiques (flavivirus ) : du printemps à l’autonome, après syndrome d’allure grippale, 1/3 des patients développe une méningite ou une méningo-encéphalite.
    • Encéphalite japonaise (flavivirus)(Asie)
    • Fièvre West Nile (flavivirus)
    • Fièvre Q (C. Burnetti) : décrite dans le monde entier, incubation de 3 semaines puis hépatite fébrile/ pneumopathie fébrile /péricardite, myocardite/méningite, encéphalite
    • Ehrlichioses (bactérie intra cellulaire Ehrlichia chaffeensis) : décrites aux USA uniquement, syndrome pseudo grippal avec lymphopénie marquée, cytolyse, thrombopénie. Diagnostic par PCR.

4. Tri IAO

- Si consulte pour retirer la tique : tri 4

- Si notion de morsure de tique et signes compatibles avec la maladie de Lyme : tri 3 sauf si manifestation neurologique ou cardiaque qui nécessitent un tri 1 ou 2.

5. En box

5.1. Si simple morsure de tique
- Contrôle des constantes
- Appliquer les directives sus citées (paragraphe I-2)
- Indication à une antibioprophylaxie par Doxycycline 100 à 200 mg 2 fois par jour pendant 20 jours
- Pas d’indication à une sérologie
- Education du patient sur les signes de progression de la maladie

5.2. Si manifestation pouvant faire évoquer une phase primaire de la maladie de Lyme
- Erythème migrant se définissant une rougeur circulaire d’évolution centrifuge avec le centre de la lésion devenant plus claire, apparaissant 3 à 30 jours après l’inoculation (un délai < 24h est en faveur dune réaction non spécifique à la piqûre). Des signes généraux peuvent s’y associés. Mais parfois cette phase peur être totalement asymptomatique.
- Vérifier l’absence d’autre manifestation précoce de maladie de Lyme en phase secondaire
- Aucun examen complémentaire, pas d’intérêt de la sérologie

  • Traitement antibiotique pendant 4 à 6 semaines par :
  • Amoxicilline 1500 à 2000 mg par jour
  • ou Cefuroxime 500 mg 2 fois par jour
  • ou Doxycycline 100 mg 2 fois par jour (à utiliser de préférence en absence de contre-indication)
  • ou Azithromycine 250 à 500 mg par jour pour un minimum de 21 jours

- En l’absence de test spécifique, un examen clinique de contrôle est à réalisé à la recherche de progression de la maladie (donc patient à ré-adresser en CPU ou vers le médecin généraliste)

- En CPU ou au SAU : si traitement non efficace en totalité ou rechute, il faut d’abord se poser la question d’une autre étiologie de pathologie liée au tics, réaliser une sérologie de Lyme et en absence d’autre diagnostics :
- soit réponse thérapeutique tout de même élevé ou moyenne : prolonger le traitement antibiotique prescrit en 1ere intention
- soit réponse thérapeutique modérée : augmentation des doses de l’antibiotique prescrit en 1ére intention ou changer d’antibiotique ou prescrire des tétracyclines
- soit réponse faible ou absente : prescrire une double antibiothérapie comprenant un antibiotique de 1ere intention et y adjoindre un antibiotique efficace sur les intra cellulaires ou pénicilline G/ceftriaxone injectable )

5.3. Si symptomatologie pouvant faire évoquer une phase secondaire de la maladie de Lyme

- Elle apparaît en l’absence de traitement à la phase primaire ou lorsque celle-ci est passée inaperçue. Elle peut prendre la forme de manifestations neurologiques (méningo-radiculite, méningite lymphocytaire, myélites), rhumatologiques (arthrite), dermatologiques (lymphocytome borélien), cardiaques (myocardite), et enfin ophtalmologiques (douleur oculaire, BAV, photophobie, diplopie, troubles de l’accommodation)
- Examens complémentaires :
-* Bilan infectieux : NFS, CRP, iono, hémostase
-* ECG
- Ponction lombaire/ IRM cérébrale/ Ponction articulaire
- Sérologie de Lyme
- Patient à hospitaliser et prendre un avis infectieux
- Traitement antibiotique pendant 4 à 6 semaines par :
-* soit un des traitements antibiotiques per os de 1ere intention sus cités
-* soit reprendre ou changer d’antibiotique de 1ere intention si le patient a déjà pris un thérapeutique préalable
-* soit introduire un traitement IV par pénicilline G ou Ceftriaxone IV

5.4. Si symptomatologie pouvant faire évoquer une phase tertiaire de la maladie de Lyme

- Symptomatologie pouvant survenir des mois ou des années après la phase d’inoculation : cutanée (acrodermatite chronique atrophiante, lymphocytome cutané bénin), atteinte rhumatologique, neurologique (pseudo SEP, démence, formes psychiatriques)

- Diagnostic difficile ne pouvant être qu’évoqué au SAU

6. Références

- Cameron DJ, Johnson LB, Maloney EL. Evidence assessments and guideline recommendations in Lyme disease : the clinical management of know tick bites, erythema migrans and persistent disease. Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 ; 12 (9) 1103-1135
- Leroy J. Conduite à tenir devant une piqûre de tique en Franche-Comté, piqûres de tiques et borrélioses de Lyme, recommandation pour la pratique, juillet 2015
- Site francelyme.fr
- Pilly

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