Détresse respiratoire aigue et pandémie COVID-19 : Intubation du SDRA avant l’admission en réanimation

 lundi 9 novembre 2020  |  il y a 2 semaines  |  2 Commentaires
 Dr Romain Jouffroy

I- Messages importants

1. Tout patient en détresse respiratoire aiguë nécessitant le recours à la ventilation mécanique invasive est à considérer comme porteur jusqu’à preuve biologique du contraire.
2. Dans la mesure où l’intubation trachéale peut être différée à l’admission en réanimation, ce choix sera préférentiel.
3. Dans l’attente de l’admission en réanimation, une possibilité de pré-oxygénation est le masque à haute concentration
4. La protection de tous les intervenants est la règle absolue pour éviter la contamination des intervenants par le COVID-19 hautement contagieux notamment par voie aéro- et manu-portée +++.
5. La protection de l’opérateur et de ses aides par le port de charlotte, lunettes de protection, d’un masque FFP2, de gants et d’une blouse type bloc opératoire à usage unique ou à défaut blouse jetable + tablier jetable est obligatoire. L’ensemble du matériel sera autant que possible à usage unique ou à défaut nettoyé et décontaminé au plus tôt.
6. Pour l’intubation, la curarisation est systématique avec la nécessité absolue d’attendre l’efficacité maximale de la Célocurine pour limiter les projections potentiellement contaminées sur les intervenants et le matériel.
7. Le recours à une méthode de laryngoscopie indirecte, dans la mesure de sa disponibilité, doit systématiquement être envisagée pour limiter la contagion des intervenants et du matériel.
8. Les déconnexions du ventilateur et les aspirations trachéales doivent au maximum être évitées -> le cas échéant, l’arrêt préalable de la ventilation mécanique est indispensable +++

II- Principes de l’intubation trachéale lors de la pandémie COVID-19

a. Généralités

1. Le report de l’intubation trachéale à l’admission en réanimation doit systématiquement être envisagée
2. La préparation des drogues d’induction et d’entretien doit être anticipée avant la procédure
3. Le rôle précis de chaque intervenant doit être rappelé avant de démarrer la procédure
4. Une communication interactive avec des mots simples doit être utilisée

b. Procédure

1. Une possibilité de pré-oxygénation ou d’oxygénation est le masque à haute concentration (débit de 15l/min), les autres méthodes de préoxygénation (lunettes à oxygène, masque simple, VNI, Optiflow) pourraient présenter un risque plus important d’aérosolisation du COVID-19 dans l’environnement immédiat même si aucune preuve formelle n’a pu être établie à ce jour

2. Le recours à la ventilation au masque facial assistée par Ambu© doit être évitée et réalisée uniquement en cas de désaturation (SpO2<90%) ou en cas d’intubation difficile

3. L’intubation trachéale est l’option à envisager préférentiellement pour le contrôle et la protection des voies aériennes -> le masque laryngé et tous les autres systèmes d’accès aux voies aériennes supérieures sont à éviter autant que possible du fait de l’absence d’étanchéité

4. L’introduction du laryngoscope ou du dispositif de vidéolaryngoscopie indirecte ne doit pas être effectué avant l’obtention de l’apnée et de la curarisation maximale pour éviter toute toux

5. Le contrôle de la pression du ballonnet de la sonde d’intubation trachéale est indispensable pour s’assurer de l’étanchéité des voies aériennes et doit toujours être réalisée avant de démarrer la ventilation mécanique -> pression du ballonnet entre 25 et 30cmH20

PNG

6. Pour l’induction, la sédation associée à la curarisation doit être systématique : Célocurine© à la dose de 1 mg/kg IVD en attendant son efficacité maximale appréciée par l’arrêt des fasciculations ou à défaut 1 minute après l’injection IVD afin de limiter les projections de gouttelettes de salive contaminées.

7. La laryngoscopie indirecte, dans la mesure de sa disponibilité et d’une formation préalable, doit systématiquement être envisagée. A cet égard, seules les méthodes permettant une augmentation de la distance entre le visage du patient et l’opérateur devraient être utilisées

8. L’objectif est de limiter la dissémination du virus par la projection de gouttelettes de salive contaminées

Algorithme de l’intubation endotrachéale à la phase préhospitalière

algorithme d’aide à la décision d’intubation endotrachéale à la phase préhospitalière
Dr Romain Jouffroy - UOL 2020

Recommandations 2020 de l’ESICM et de la SCCM :

Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Traduction française de © European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020

III- Références

- Intubation / Ventilation en réanimation COVID-19.

- Recommandations de la SFAR. COVID-19. Disponible sur : https://sfar.org

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  •  Franck Cousin , Le 5 avril à 07:50

    Si un respirateur n’est pas disponible, et qu’un patient présente des difficultés respiratoires, pensez-vous qu’un mélange Hélium/Oxygène permettrait de le soulager en première intention, notamment en attendant la dispo d’un équipement de respiration mécanique ?
    Voir éviter ou repousser l’intubation ?
    L’hélium a une densité 7 fois plus faible que l’Azote ; son action est immédiate en ventilation spontanée jusqu’à la 10e génération de bronches.Meilleure efficacité que l’Oxygene seul administré en masque Nombreuses références / études scientifiques : traitement asthme aigu, BPCO, bronchiolite, pédiatrie (traitement de l’adulte en Espagne, Canada, US, UK etc..)
    Voir :
    (Morgan SE, Respir Care 2014) Héliox nourrisson atteint infection coronavirus OC43 (Sridharan, Rev Médicale Suisse 2020) Preuve clinique récente : (Truebel,European Journal of Applied Physiology 2019)Liste plus complète disponible 

     répondre
    •  Dr Romain Jouffroy, Le 5 avril à 08:34

      Bonjour,
      C’est une bonne suggestion, cependant à jour, aucune publication relative à son utilisation dans le cas d’une insuffisance respiratoire aiguë liée au SARS-Cov2 ne rapporte son efficacité ou son inefficacité.
      Du point de vue théorique, une efficacité n’est pas attendue puisque le SARS-Cov2 n’entraîne pas d’atteinte de type bronchoconstriction mais une altération profonde de la diffusion de l’oxygène à travers la membrane alveolocapillaire a l’origine de l’hypoxemie et de l’hypoxie observées.
      Bien cordialement
      RJ

       répondre
  •  Duval , Le 30 mars à 19:47

    Bonjour,
    Respirateur : Un système mis au point par APHP

    Infos APHP : Obtenir un système respiratoire dans chaque chambres médicalisées avec O2 + système adaptable sur bouteilles ou autres (a adapter)

    Cette info vient de l’APHP, mais pour le cas ou elle ne soit pas arrivé a tout le monde, je préfère la diffuser...
    - Je n’ai que très peu de contact lié au secteur médical, mais cette information pourrait aider... A vous de voir

    https://www.linkedin.com/feed/update/urn%3Ali%3Aactivity%3A6647044709510455297/
    https://www.pourquoidocteur.fr/Articles/Question-d-actu/31871-Coronavirus-systeme-ventilation-non-invasive-reduit-recours-respiration-artificielle

    Cordialement,

     répondre