Détresse respiratoire aigue et pandémie COVID-19 : Ventilation du SDRA au cours des 6 premières heures avant l’admission en réanimation

 mardi 17 mars 2020  |  il y a 5 mois  |  0 Commentaires
 Dr Romain Jouffroy

I- Messages importants

- 1. La protection de tous les intervenants demeure une priorité pour protéger les soignants du risque infectieux lié au COVID-19 -> agent hautement contagieux +++

- 2. L’intubation nécessite une protection de l’opérateur par le port de charlotte, lunettes de protection, d’un masque FFP2, de gants et d’une blouse type bloc opératoire à usage unique ou à défaut blouse jetable + tablier jetable. Le tout sera jeté dans un sac DASRI (sac jaune).

- 3. Les principes de réglage du respirateur dès la phase pré hospitalière et /ou des urgences sont à connaitre.

- 4. L’objectif est de limiter la pression dans les voies aériennes -> P plateau maximale de 27 cmH20.

- 5. Pour y parvenir, la sédation profonde est primordiale.

- 6. Le recours à la curarisation ne doit pas être systématique.

II- Définitions - objectif

- 1. Le syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) est défini par un œdème pulmonaire lésionnel secondaire à une atteinte structurelle de la membrane alvéolo-capillaire.

- 2. Le SDRA représente la forme la plus sévère de défaillance pulmonaire aiguë, consécutive à une altération de la perméabilité capillaire.

- 3. La ventilation du SDRA nécessite une prise en charge en réanimation obligatoire et spécifique, cependant dans le contexte de la pandémie COVID-19, compte tenu des délais d’accès aux services de réanimation, il est essentiel que les praticiens exerçant aux urgences et en pré hospitalier soient informés des réglages du respirateur

- 4. L’objectif est de limiter les lésions induites par la ventilation mécanique (VILI=ventilator induced lung injury) en respectant une pression inspiratoire maximale de 27cmH2O

III- Rappels essentiels

- 1. Calcul du poids idéal théorique (PIT) (formule très simplifiée pour la pratique pré hospitalière et les urgences uniquement) : PIT = taille (cm) – 100 [1]

- 2. Les réglages initiaux proposés sont :

En cas de ventilation en pression contrôlée

  • Pression inspiratoire réglée pour un Vt = volume courant indexé au poids idéal théorique : 6 ml/kg
  • FR = fréquence respiratoire 12 à 15/minute secondairement adaptée pour une valeur de CO2 expiré (EtCO2) à 35 mmHg
  • FiO2 = 100% indépendamment de la valeur de SpO2 – choix justifié pour ne pas « polluer » le ventilateur par de l’air ambiant vicié par des gouttelettes de vapeur d’eau pouvant être contaminées par le virus
  • PEEP = pression télé-expiratoire = pression en fin d’expiration = réglage initial à 5cmH20 à monter par palier de 2cmH20 avec un maximum de 15 cmH20 en respectant toujours une valeur de pression de plateau inférieure à 27cmH20 (un maximum de 30 cmH20 est toléré uniquement en cas d’hypoxémie persistante malgré une FiO2 de 100% ou FiO2 = 1) [2].
    Attention, ne pas être surpris par une baisse de la SpO2 secondaire à un palier d’augmentation de la PEP, dans ce cas, alors revenir et rester au palier de PEP précédent.
  • rapport I/E = 1:2
En cas de ventilation en volume contrôlée

  • Vt = volume courant indexé au poids idéal théorique : 6 ml/kg
  • FR = fréquence respiratoire 12 à 15/minute secondairement adaptée pour une valeur de CO2 expiré (EtCO2) à 35 mmHg
  • FiO2 = 100% indépendamment de la valeur de SpO2 – choix justifié pour ne pas « polluer » le ventilateur par de l’air ambiant vicié par des gouttelettes de vapeur d’eau pouvant être contaminées par le virus
  • PEEP = pression télé-expiratoire = pression en fin d’expiration = réglage initial à 5cmH20 à monter par palier de 2cmH20 avec un maximum de 15 cmH20 en respectant toujours une valeur de pression de plateau inférieure à 27cmH20 (un maximum de 30 cmH20 est toléré uniquement en cas d’hypoxémie persistante malgré une FiO2 de 100% ou FiO2 = 1).
    Attention, ne pas être surpris par une baisse de la SpO2 secondaire à un palier d’augmentation de la PEP, dans ce cas, alors revenir et rester au palier de PEP précédent.
  • rapport I/E = 1:2

- 3. La sédation est essentielle, l’objectif est un score de RAMSAY = 6 [3]

Score de RAMSAY
1 Anxieux, agité
2 Coopérant, orienté et calme
3 Répondant aux ordres
4 Endormi, mais réponse nette à la stimulation
5 Endormi, réponse faible à la stimulation
6 Pas de réponse à la stimulation

- 4. La mise en place d’un système d’aspiration clos pour les aspirations trachéales ultérieures sera mis en place autant que possible dès l’intubation

- 5. La curarisation après induction et intubation ne doit être envisagée qu’en cas d’impossibilité d’obtenir une pression de plateau inférieure à 27cmH20 malgré une sédation profonde (Ramsay=6).

  • les 2 curares « d’entretien » les plus utilisés en France en pré hospitalier et aux urgences sont le tracrium® (1ère dose 0,5 mg/kg IVD) ou le nimbex® (1ère dose 0,15 mg/kg IVD).
  • la curarisation impose le maintien systématique du rachis cervical dans l’axe par un collier cervical.

IV- Références

- [1] Recommandations SDRA de la SRLF 2019

- [2] Geriatric Nutritional Risk Index : a new index for evaluating at-risk elderly medical patients. Am J Clin Nutr. 2005 Oct ;82 (4) : 777-83 – PMID 16210706

- [3] Carrasco G.Instruments for monitoring intensive care unit sedation. Crit Care. 2000 ;4(4):217-25

 Vos messages

    Vos commentaires

    modération a priori

    Attention, votre message n’apparaîtra qu’après avoir été relu et approuvé.

    Qui êtes-vous ?

    Pour afficher votre trombine avec votre message, enregistrez-la d’abord sur gravatar.com (gratuit et indolore) et n’oubliez pas d’indiquer votre adresse e-mail ici.

    Ajoutez votre commentaire ici

    Ce champ accepte les raccourcis SPIP {{gras}} {italique} -*liste [texte->url] <quote> <code> et le code HTML <q> <del> <ins>. Pour créer des paragraphes, laissez simplement des lignes vides.

    Ajouter un document

Suivre les commentaires : RSS 2.0 | Atom