Hypokaliémie

Dr Perruche Franck et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin), Dr Julien Charpentier (réanimation médicale Cochin)

publie le jeudi 9 février 2012 | redige par SAU Cochin - Hôtel Dieu | dernière mise à jour Mars 2012

Messages importants :

  • l’hypokaliémie contre indique l’administration de digitalique et de calcium IV
  • bien que toutes les causes d’hypokaliémie peuvent s’accompagner de faiblesse musculaire la plupart des paralysies musculaires secondaires à une hypokaliémie sont liées à des hypokaliémies de transfert

Physiopathologie :

  • Le potassium est le cation le plus abondant dans l’organisme. Il est à 98% intracellulaire (présence d’une pompe Na/K ATPase sur les membranes des cellules stimulées par l’insuline et les catécholamines)
    Les reins excrètent environ 90% du potassium ingéré par l’intermédiaire d’une sécrétion tubulaire distale médiée par l’aldostérone
  • en l’absence de prise de diurétiques l’analyse de la kaliurèse est fondamentale pour apprécier le mécanisme de l’hypokaliémie. Un taux > ou < à 15 mmol/l sur un échantillon d’urines (20 mmol/24h) permet de définir les causes pré ou post rénales.
  • une hypokaliurèse n’est pas toujours incompatible avec une fuite rénale néanmoins. En effet l’hypokaliémie s’accompagne parfois d’une polyurie qui rend l’interprétation du dosage du K+ dans les urines difficile

Y penser devant :

  • Constipation, iléus paralytique
  • Asthénie, myalgies crampes
  • Parésie des membres
  • Troubles du rythme cardiaque ou de conduction (++)
  • Polyuro-polydipsie
  • présence de vomissements ou de pertes digestives

Confirmer le diagnostic

L’ECG recherche :

  • Trouble de la repolarisation ventriculaire diffuse (aplatissement onde T, apparition onde U, sous décalage du segment ST, ST allongé si hypomagnésémie associée)
  • Troubles du rythme supraventriculaire (ESV, tachysystolie auriculaire, AC/FA )
  • Trouble du rythme ventriculaires (ESV TV FV)

Interrogatoire :

- Antécédents personnels ou familiaux de maladie de paralysie périodique, d’hypokaliémique de maladie endocrinienne (maladie de Cushing , syndrome de Conn) ; diarrhée chronique ; HTA…
- Traitement : diurétique thiazidiques ou de l’anse , béta 2 agonistes, théophylline , vérapamil , insuline chloroquine, penicilline, glucocorticoides, foscarnet, cisplatine, amphotéricine B, laxatifs), lithium…
- Prise d’entésite, de pastis ou réglisse

Biologie :

  • Ionogramme sanguin (chlore)
  • Ionogramme urinaire (kaliurèse)
  • pH sanguin ou CO2 tot

Etiologies

Algorythme décisionnel face à une hypokaliémie

Hypokaliémie par pertes digestives :

  • Vomissements
  • l’hypokaliémie est alors associée à un déficit chloré et une alcalose métabolique
  • la perte de potassium est dans ce cas majoritairement liée à une fuite urinaire qui résulte d’une augmentation de l’excrétion du potassium qui accompagne celle du bicarbonate dans les urines et à l’hyperaldostéronisme secondaire à l’hypovolémie.
  • Diarrhée infectieuse , tumorale (vipome, tumeur villeuse syndrome Zollinger Ellison) anastomose jéjuno iléale, fistule digestive, malabsorption…
  • lorsque la diarrhée est responsable d’une hypokaliémie une acidose métabolique due à la perte en bicarbonate est également mise en évidence

Hypokaliémie par pertes rénales :
Médiée par un hyperaldostéronisme

  • Hyperaldostéronisme primaire : hyperplasie bilatérale surrénale, adénome surrénalien, hyperplasie congénitale par blocs enzymatiques…
  • Hyperaldostéronisme secondaire avec HTA : HTA réno-vasculaire, HTA maligne , réninome , HTA sous pilule…
  • Hypercortisolisme endogène (syndrome de Cushing).
  • Syndrome de Liddle
  • Hyperaldostéronisme secondaire sans HTA : syndrome néphrotique, insuffisance cardiaque, cirrhose

Non médiée par un hyperaldostéronisme

  • Néphropathies : syndrome de Gitelman (magnésémie basse, calciurie basse, chondrocalcinose articulaire), syndrome de bartter (enfant), acidoses tubulaires distales , polyurie…
  • Médicaments : diurétique de l’anses et thiaziques, corticoides, pénicilline, cisplatine, foscarnet amphotérine B, lithium…
  • Déficit en magnésium
  • Intoxication glycirrhizine : pastis, réglisse

Hypokaliémie de transfert :

  • Paralysie périodique familiale hypokaliémique (maladie de Westphall)
  • maladie génétique AD généralement découverte avant l’âge de 20 ans
  • Thyrotoxic periodic paralysis (TPP)
  • maladie acquise, svt entre 20 et 50 ans
  • hyperthyroïdie quelqu’en soit l’origine avec signes d’hyperthyroïdie svt frustres ou absents
  • Alcalose métabolique ou respiratoire
  • Médicaments : Béta 2 agonistes, intoxication vérapamil, chloroquine, surdosage en insuline, théophylline, caféine…

Traitement

Tenir compte de la cinétique d’apparition et de la réversibilité de la cause. 

1) Hypokaliémie modérée 3 à 3.4 mmol/l et absence de signe ECG :

  • Pas de surveillance scopique
  • Apport de 2 à 4 grammes de potassium par jour en 3 doses per os ou dans perfusion sur 24 heures (concentration maximale 4 grammes par litre )

2) Hypokaliémie moyenne de 2,5 à 3 mmol/l et absence de signe ECG :

  • Surveillance scopique
  • Potassium : dose initiale IV de 2 à 4 grammes en IVSE. Débit maximum : 1 gramme par heure. Si douleurs au point d’injection diminuer débit ou augmenter dilutions (exemple : 1 gramme dans 60 cc par heure)
  • Magnésium selon protocole proposé à discuter ?

3) Hypokaliéme sévère < 2.5 mmol/l ou avec signes ECG :

  • Surveillance scopique
  • Appel réanimateur
  • Potassium : 4 grammes en IVSE. Débit maximum : 1 gramme par heure.
    Si douleurs au point d’injection diminuer débit ou augmenter dilutions (exemple : 1 gramme dans 60 cc par heure).
  • Magnésium : Administration en 30 min IV dans 100 cc de sérum NaCl de 2 à 3 grammes de Mg Cl a 10 % (1 gramme / 10 ml//ampoule de 20 ml de Mg Cl 10%) ou Mg SO4 a 15 % (1.5gramme /10 ml ) puis relais par 3 a 6 grammes éventuellement sur 24 heures.

Prise en charge ultérieure

  • Selon la cause de l’hypokaliémie, de la gravité et de l’évolution discuter hospitalisation ou retour à domicile .

Références

  • Kim GH, Han JS Therapeutic approach to Hypokalemia Nephron 2002 92 suppl 1 : 28-32
  • Schaefer TJ , Wolford RW Disorders of Potassium Emerg Med Clin North Am 2005 23 (3) 723-47
  • Kraft MD, Btaiche IF , Sacks GS , Kudsk KA treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit Am J Health Syst Pharm 2005 62 (16) 1663-82

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