Hypothermie

Dr Elise Dupeyrat

publie le samedi 3 janvier 2009 | redige par SAU Hôtel Dieu | dernière mise à jour Mars 2010

Les décès par hypothermie représente 1% du nombre de décès attribuables au froid dans les pays tempérés.
La prise de la température tympanique doit être systématique pour tout patient se présentant aux urgences.

TRI

Tri -> Niveau 1

DEFINITION

Chute de la température centrale au dessous de 35°C

  • Modérée : 32 - 35°C
  • Grave : 28 - 32°C
  • Majeure : < 28°C

SITES DE MESURE

  • Tympanique : non fiable en cas de bas débit cérébral ou d’ACR.
  • Rectal : sonde rectale montée à 10 cm. (Un thermomètre à mercure hypothermique ne mesure pas la température centrale).
  • Oesophagien : sonde oesophagienne proscrite lorsque l’activité cardiaque est conservée (risque de fibrillation ventriculaire).
  • Vésical : au niveau d’une sonde urinaire.

CLASSIFICATION

  • H. d’immersion (suraigüe) : survenue en quelques minutes. Immersion en eau froide, avalanchés, chute en crevasse.
  • H. intriquée (aigüe) : survenue en quelques heures. Traumatisés, sans-logis en saison froide.
  • H. d’épuisement (subaigüe) : survenue en une dizaine d’heures. Victimes indemnes exposées au froid.
  • H. urbaine (subchronique) : vieillards, classes défavorisées dans des logis peu chauffés l’hiver.

SIGNES Cliniques

Peu spécifiques :

  • polypnée puis bradypnée
  • tachycardie puis bradycardie qd T<32°
  • confusion voire coma
  • mydriase bilatérale
  • hypo voire areflexie
  • Etat de mort apparente (rigidité, lividité, mydriase bilatérale, pouls et respiration imperceptible)

SIGNES Paracliniques

ECG

  • bradycardie (réfractaire à l’atropine)
  • Fibrillation auriculaire,
  • Allongement du QRS et du QT
  • Onde J d’Osborn ( < 30 °C )
    Onde J osborn
  • Fibrillation ventriculaire (< 28°C)
  • Asystolie ( < 20°C )

Prélèvements

  • ionogramme sanguin : hypokaliémie spontanément réversible au moment du réchauffement (attention à l’hyperkaliémie),
  • TP-TCA, complexes solubles, D-dimères, fibrinogène : CIVD, diminution de l’activité enzymatique des étapes de la coagulation,
  • Gazométrie artérielle (à corriger en fonction de la température) : acidose mixte.
  • Bilan hépatique, amylasémie : hyperamylasémie infra-clinique
  • NFS-plaquettes : thrombopénie et diminution de l’activité plaquettaire,
  • CPK : rhabdomyolyse
  • Glycémie : hyper puis hypoglycémie

ETIOLOGIES

Diminution de la production de chaleur

  • endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
  • facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

Anomalies de la thermorégulation

  • système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aigüe
  • système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérative cérébrale

Augmentation des pertes de chaleur

  • vasodilatation : toxique, pharmacologique
  • causes dermatologiques : brûlures, dermatite
  • causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
  • causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche

Causes diverses

  • polytraumatisme, choc, états septiques bactériens, viraux ou parasitaires, insuffisance rénale chronique.

PRISE EN CHARGE

1- Activité cardiaque conservée

  • Soustraire le patient au froid
  • Eviter les mobilisations inutiles : toute mobilisation est à risque de FV
  • Proscrire : le sondage naso-gastrique, la voie veineuse centrale et la sonde thermique oesophagienne
  • Eviter l’intubation (risque d’ACR au moment de l’exposition)

RECHAUFFEMENT LENT
Plus l’hypothermie est grave plus le réchauffement doit être lent (risque d’hypovolémie et d’after-drop : aggravation de l’hypothermie et hypotension par recirculation de sang froid vers le noyau central)

  • Hypothermie modérée (32 - 35°C) : réchauffement externe actif par couverture à air pulsé.
  • Hypothermie grave (28 - 32°C) : réchauffement passif dans une pièce à température neutre (19 - 20°C)
  • Hypothermie sévère (< 28°C) : débuter le réchauffement passif et appeler le réanimateur pour indication de dialyse péritonéale

Surveillance au SAS ou en USR : cardioscope en continu, prise de température /30 minutes.

2- Arrêt cardio-circulatoire

Dans tous les cas : appeler le réanimateur (41038) et débuter la réanimation

  • MCE, intubation, ventilation contrôlée.
  • Réchauffement passif
  • Remplissage par sérum salé isotonique réchauffé
  • Si temp. < 30°C : pas d’adrénaline ni CEE
  • Si temp. > 30°C : espacer les doses d’adrénaline

Dans le même temps : évaluation pronostique

  • Evaluer l’heure de l’ACR
  • Rechercher des signes d’hypoxie préalable
  • Rechercher un traumatisme associé
  • Prélever kaliémie : si >10 mmol/L, arrêter la réanimation.

REFERENCES

  • Sieber R., „hypothermie accidentelle, l’état de mort apparente“ Forum Med Suisse 2006 ;6:939-944Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P.Carli
  • Rapport INVS 2003
  • Koller R., Schnider W., Neidhart P., „accidental hypothermia and cardiac arrest, rewarming with forced air“ Acta Anesthesiol Scand 1997 ;41:1359-64
  • Hypothermie accidentelle Conférence d’actualisation SFAR 1997

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