Mise au point quotidienne sur le COVID-19

publie le jeudi 2 avril 2020 | redige par Dr Michel NAHON | dernière mise à jour il y a 1 minute

Distribution géographique

Suite aux premières description de cas de syndrome respiratoire aigu dans la municipalité chinoise de Wuhan fin décembre 2019, les autorités chinoises ont identifié un nouveau coronavirus comme principal agent pathogène. L’épidémie a rapidement évolué, affectant d’autres parties de la Chine puis l’extérieur du pays. Les premiers cas sont principalement liés aux voyageurs en provenance de Chine et ceux qui ont eu des contacts avec des voyageurs en provenance de Chine. Ainsi, les nouveaux cas extra chinois ont été détectés dans plusieurs pays d’Asie, mais aussi en Australie, en Europe, en Afrique et en Amérique du Nord. La propagation mondiale est en cours, l’OMS a déclaré le stade de pandémie le 11 mars 2020.

Nombre de contaminations au Covid-19 pour un million

Transmission du virus

Les mesures barrières AIR et CONTACT et de distanciation sociale sont actuellement recommandées.

La contamination interhumaine est le principal mode de transmission du virus, très probablement par le biais des gouttelettes et sécrétions respiratoires, tout comme se propage le virus de la grippe. La transmission est donc possible par la toux, les éternuements, le contact direct avec les muqueuses, mais également par le contact avec une surface infectée. Une gouttelette ne parcoure pas plus de 2 mètres et ne reste pas en suspension dans l’air.

Une étude publiée le 19 mars dans le NEJM montre que la maladie est transmise plutôt dans les premiers jours de la maladie, chez les patients symptomatiques comme asymptomatiques.

Une étude de la Chineese Preventive Medicine Association publiée le 14 fév. estime le basic reproductive number R(0) à 2,2 au début de l’épidémie en Chine. Selon l’ Imperial College de Londres, le 16 mars le R0 est estimé entre 2 et 2,6. Sur les données en France le R0 est entre 2,3 - 2,8.

Selon le Lancet, 25 mars, les enfants sont sensibles à l’infection par le SRAS-CoV-2, mais n’ont souvent pas de formes notables, ce qui augmente la possibilité que les enfants puissent être des facilitateurs de la transmission virale.

Une étude du JAMA publiée le 11 mars porte sur l’analyse de 1 070 prélèvements réalisés chez 205 chinois (provinces du Hubei, du Shandong et de Pékin) malades sévères ou sous assistance ventilatoire. L’ARN a été extrait des prélèvements selon les méthodes usuelles. La plupart des malades (âge moyen de 44 ans) avaient de la fièvre, une toux sèche, de la fatigue et 19% avaient une forme sévère ou grave. Les prélèvements de liquide de lavage broncho-alvéolaire ont des taux de positivité à des virus vivants les plus élevés (14 sur 15 ; 93%), suivis par les crachats (72 sur 104 ; 72%), les frottis nasaux (5 sur 8 ; 63%), le prélèvement à la brosse lors de la fibroscopie (6 sur 13 ; 46%), les écouvillonnages (nettoyage de la cavité à l’aide d’une petite brosse) pharyngés (126 sur 398 ; 32%), les selles (44 sur 153 ; 29%) et le sang (3 sur 307 ; 1%). Aucun des 72 échantillons d’urine n’a été testé positif. Le SRAS-CoV-2 a été détecté chez tous les patients atteints de COVID-19, dans tous les prélèvements sauf ceux des urines. L’écouvillonnage nasal, moyen diagnostique le plus courant, n’est pas le plus performant, alors que les échantillons des voies respiratoires inférieures sont les plus souvent positifs pour le virus.

Le virus peut être détecté dans les selles entre 1 à 12 jours suivant la négativité des prélèvements respiratoires. Ceci pose le problème de la possible contamination oro fécale. Dans cette étude chinoise publiée le 3 mars portant sur 73 patients, la recherche de signes de virus dans leurs selles est resté positive dans 24% des cas, après avoir montré des résultats négatifs dans des échantillons respiratoires alors que les patients n’étaient plus symptomatiques.

Une autre étude du JAMA publiée le 11 mars montre les objets contaminants dans la chambre d’un patient COVID-19 (tous les objets en contact direct avec le patient et les soignants, mais aussi en contact indirects comme les surfaces de la climatisation). Cette étude confirme l’efficacité de la désinfection des chambres avec les produits usuels (entre autres à base de javel).

Le virus est donc facilement détruit par les moyens simples

Une étude publiée en ligne dans le Lancet le 11 mars porte sur le suivi jusqu’à leur guérison (137 guérisons + 54 décès à l’hôpital) de 191 premiers malades pris en charge dans 2 hôpitaux à Wuhan. La durée moyenne d’hospitalisation des patients guéris est de 21 jours (17 à 25 jours) après le début de la maladie. Une excrétion du virus est observée chez un tiers d’entre eux jusqu’à 4 semaines après les premiers symptômes. La durée médiane de détection de l’ARN viral est observée pendant 20,0 jours (IQR 17 à 24 jours) après le début de la maladie, la durée la plus longue de détection est de 37 jours chez un survivant.
Cette présence prolongée du virus dans les sécrétions a un impact fort sur la durée d’isolement des malades guéris.

En France, l’absence d’excrétion de virus est vérifiée sur 2 prélèvements avant de permettre la sortie du patient
La durée moyenne d’hospitalisation pourrait s’évaluer à 4 semaines en moyenne par patient en France.

Virus COVID-19 , SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 , virus à ARN est un Beta-Coronavirus très proche du virus du SARS, plus éloigné du virus du MERS. Deux types différents de SRAS-CoV-2 ont été identifiés, le type L (représentant 70% des souches) et le type S (représentant 30%). Les conséquences cliniques de ces typages sont inconnues.

Méthodes de détection

Test RT PCR

Un test "reverse-transcription polymerase chain reaction" (RT-PCR) permet de détecter le virus SARS-CoV-2 depuis janvier 2020 dans un prélèvement nasopharyngé. Ces dernières semaines, les tests ont vu leur sensibilité et leur spécificité améliorées. (59% de sensibilité pour le premier prélèvement ).

Il est recommandé à la date du 23 mars ; en France, en période épidémique du Coronavirus de ne pas effectuer test oro-pharyngé d’orientation diagnostique (TROD) angine afin de ne pas inciter les personnes infectées à se présenter dans les pharmacies.

Test sérologique

Basés sur la détection des anticorps IgM et IgG, ces tests sont maintenant produits en France et seront disponibles d’ici la fin du mois d’avril. La sensibilité du test NG-Test IgG-IgM COVID-19® semble bonne à 15-20 jours, la spécificité semble à 100%.

Test radiologique

Lorsqu’il est indiqué, le scanner thoracique est plus sensible. Lorsque la CRP est positive, le TDM Thoracique est sensible à 97%. La sensibilité est à 88% seul, cf infra Signes radiologiques.

Incubation

La période d’incubation de COVID-19 se situe dans les 14 jours suivant l’exposition, la plupart des cas se produisant environ quatre à cinq jours après l’exposition. Selon le NEJM, 28 février, la médiane est à 4j pour un écart type de 2 à 7 jours.

Guérison

Le temps moyen de guérison est de 25 jours, avec une valeur haute à 35 jours.

Immunité

La réponse immunitaire individuelle innée va déterminer le pronostic

L’immunité à long terme après une infection est actuellement inconnue. Les malades du COVID-19 produisent des anticorps, l’effet protecteur de ces anticorps n’est pas claire. Lorsque l’on étudie l’immunité acquise lors des infections aux autres souches de coronavirus tels que celles qui se manifestent par des rhumes, les patients peuvent avoir une période d’immunité, mais cette immunité finit par décliner et une réinfection est possible.
Sur des données plus récentes, il n’y aurait pas de cas réel de réinfection, la pathologie serait immunisante.

Morbi - mortalité

Sur les données Françaises au 20/03, 81% d’atteinte bénigne. 14% sévère. 5% grave avec séjour en Réanimation.

Nb de cas et décès cumulés - au 31/03

D’après cette publication dans le Lancet en date du 27 mars, le taux de létalité lié au COVID-19 semble être inférieur à celui du SRAS (9,5%) et du syndrome respiratoire du Moyen-Orient - MERS CoV (34,4%) mais supérieur à celui de la grippe saisonnière (0,1%). L’estimation du taux de létalité de l’infection par le SARS-CoV-2 se situerait entre 0,5 % et 1 % selon d’autres sources britanniques.

Cette analyse du Lancet Inf Dis le 30 mars, apporte des précisions sur les taux d’hospitalisation par âge et la mortalité. Ainsi sont montrés :

  • La durée moyenne entre le début des symptômes et le décès : 17,8 jours
  • la durée moyenne entre le début des symptômes et la sortie de l’Hôpital : 24,7 jours
  • un taux de mortalité globale estimée de 0,66% (0,39-1,33), avec un profil croissant avec l’âge.
  • une proportion d’individus infectés susceptibles d’être hospitalisés ont augmenté avec l’âge jusqu’à un maximum de 18,4% (11,0-7,6) chez les personnes âgées de 80 ans ou plus.
Estimates of the proportion of all infections that would lead to hospitalisation, obtained from a subset of cases reported in mainland China
Lancet Infect Dis 2020
March 30, 2020 https://doi.org/10.1016/ S1473-3099(20)30243-7

La plupart des infections ne sont pas graves. On dénombre en effet 13 fois plus de guérisons que de décès, et cette proportion est en augmentation.
Cependant des formes graves de la maladie sont possibles dans 25% des cas. Selon une publication du CCDC dans le JAMA le 28 fév. pour 44 672 infections en Chine :

FormeFréquence
Pneumopathie sans signe de gravité 81%
Formes sévère* (dyspnée, hypoxémie, pneumopathie radiologique >50% dans les 24-48h) 14%
Forme très grave (Défaillance respiratoire, état de choc, défaillance multi viscérale) 5%
Forme mortelle** 2,3%

*L’évolution de la maladie dure 2 à 4 semaines dans les cas sévères et graves
**La plupart des cas mortels sont survenus chez des patients avec un âge avancé ou des comorbidités médicales sous-jacentes.

Selon le Lancet le 11 mars Les facteurs de risque prédictif précoce de pronostic sombre sont :

Une publication du 23 mars dans le JAMA analyse et compare les taux de mortalité en Chine et en Italie. Les différences entre pays s’expliquent en partie par l’age moyen plus élevé dans la population générale et les cas de patients de plus de 90 ans en Italie. La définition des "décès liés au Covid" n’est pas uniforme dans les deux pays et explique également les écarts. La France est plus proche de l’Italie, sous réserve de l’homogénéité des définitions des cas et des modalités de dépistage.
En Allemagne, les taux de mortalité très bas sont directement liés au nombre très important de tests réalisés (500 000 tests par semaine) qui incluent les formes pauci ou asymptomatique.

Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy
Graziano Onder, MD, PhD1 ; Giovanni Rezza, MD2 ; Silvio Brusaferro, MD3
Author Affiliations Article Information
JAMA. Published online March 23, 2020. doi:10.1001/jama.2020.4683

Terrain et tranches d’âges

La maladie SRAS-CoV-2 atteint tous les âges, les adultes d’âge moyen et plus sont cependant les plus souvent atteints. L’âge médian variait de 49 à 56 ans. 87% des patients avaient entre 30 et 79 ans . L’âge avancé était également associé à une mortalité accrue. seulement 2-3 % des infections concernaient des individus de moins de 20 ans. La mortalité chez les personnes de moins de 40 ans n’est que de 0,2 %.

Comorbidités présentes dans les formes les plus graves

Un rapport de 72 314 cas du CCDC publié le 24 fév. dans le JAMA confirme les facteurs de risque de morbi mortalité suivants :

  • Maladies cardiovasculaires
  • Diabète insulino dépendant
  • HTA
  • Insuffisances respiratoires chroniques
  • Cancer
  • Insuffisances rénales chroniques

En Italie, dans cette publication du JAMA en date du 23 mars, parmi 355 décès, le nombre moyen de comorbidités était de 2,7 et seulement 3 patients n’avaient pas d’antécédents connus.

Les enfants

Les infections symptomatiques chez les enfants sont rares.
Dans l’analyse de 25 cas publiée le 24 mars, lorsque les symptômes sont présents toux 44% et fièvre 52%, ils sont rarement graves.
Le scanner thoracique était normal dans 8 cas (33.3%), montrait une atteinte unilatérale dans 5 cas (20.8%), and une atteinte bilatérale dans 11 cas (45.8%).
Deux cas (8%) ont nécessité une assistance ventilatoire.

Clinical Characteristics of Children with Coronavirus Disease 2019 in Hubei, China
Current Medical ScienceDOI https://doi.org/10.1007/s11596-020-2172-6

Une autre étude du Lancet, 25mars montre que les symptômes communs à l’admission étaient la fièvre (13 [36%]) et la toux sèche (sept [19%]). Les résultats de laboratoire anormaux typiques étaient une élévation de la créatine kinase MB (11 [31%]), une diminution des lymphocytes (11 [31%]), une leucopénie (sept [19%]) et une augmentation de la procalcitonine (six [17%]). Les variables associées de manière significative à la gravité de COVID-19 étaient une diminution des lymphocytes, une température corporelle élevée et des niveaux élevés de procalcitonine, de D-dimère et de créatine kinase MB. A noter que 6 patients (17%) ont eu besoin d’oxygène. Aucun décès recensé, 100% de guérison.

Des cas sévères sont rapportés en Italie, en France. Sont à déplorer deux cas très rares de décès en Europe : une jeune fille de 16 ans en France et une adolescente de 12 ans en Belgique.

Les femmes enceintes

Selon les premières données en France, les nouveaux nés de mère infectée sont en bonne santé. Il est constaté très peu de formes graves chez les femmes enceintes. Une étude chinoise JAMA pediatrics montre une possible contamination entre la mère malade et le nouveau-né.

Ces résultats sont confirmés dans le Lancet, 24 mars, et bien que toutes les mères et les nourrissons aient montré de bonnes évolutions, toutes les femmes enceintes enrôlées étaient au troisième trimestre et toutes n’avaient que des symptômes bénins. Par conséquent, l’effet de l’infection par le SRAS-CoV-2 sur le fœtus au cours du premier ou du deuxième trimestre ou chez les patients présentant une infection modérée à sévère est inconnu.

Les nouveaux nés

Dans une lettre publiée le 26 mars dans le JAMA pediatrics, il est montré, en chine, une évolution très favorable chez les nouveaux nés de mère COVID+. D’autres études montrent cependant l’absence de présence de Covid-19 dans les prélèvements de liquide amniotique, de sang du cordon et de lait maternel chez les mères atteintes du virus. A suivre…

Les personnes âgées

Le Conseil national professionnel de gériatrie et la Société française de gériatrie et gérontologie ont confirmé la symptomatologie atypique du Covid-19 chez les sujets âgés, indépendamment des signes respiratoires plus classiques, se traduisant par des signes digestifs (notamment diarrhée), un état confusionnel ou des chutes, une fébricule avec variations de température entre hyper et hypothermie.

Les patients en réanimation

Au 30 mars, le bilan officiel de la DGS fait état de 2 606 morts en France, 19 354 personnes sont actuellement hospitalisées, dont 4632 patients sont en réanimation, (60 qui ont moins de 30 ans) ; 7 132 patients sont sortis vivants de l’hôpital.

La durée moyenne de séjour en réanimation est estimée à 14 jours, suivie de 10 jours d’hospitalisation conventionnelle en aval. En majorité les hommes sont plus touchés (65% environ). Il n’existe pas de comorbidité atypique.

Les données internationales montrent entre 20 et 40% de décès en réanimation.

Signes cliniques

Les signes cliniques les plus fréquents du Covid-19 sont ceux d’une infection respiratoire aigüe, allant de formes pauci-symptomatiques ou évoquant une pneumonie, sans ou avec signes de gravité (syndrome de détresse respiratoire aigüe, voire défaillance multi-viscérale). Toutefois des formes avec symptomatologie digestive, état confusionnel, initialement non fébriles sont souvent au premier plan chez les personnes âgées.

Les formes respiratoires majoritaires

La pneumopathie semble être la manifestation grave de l’infection la plus fréquente, caractérisée principalement par de la fièvre, une toux, une dyspnée et des infiltrats bilatéraux à l’imagerie thoracique.

Il n’y a pas de caractéristiques cliniques spécifiques permettant de distinguer de manière fiable le COVID-19 des autres infections respiratoires virales.

Une étude portant sur 138 cas à Wuhan a analysé les signes cliniques les plus fréquents au début de la maladie chez les patients hospitalisés :

SigneFréquence
Fièvre 99%
Asthénie 70%
Toux sèche 59%
Anorexie 40%
Myalgies 35%
Dyspnée 31%
Expectorations 27%

La dyspnée apparait après une médiane de cinq jours d’évolution. Un syndrome de détresse respiratoire aiguë est présent dans 20% des 138 cas et le recours à la ventilation mécanique est nécessaire dans 12,3%.

Sur les premières séries françaises, les pneumopathies bilatérales graves sont constatées à J7 - J12 de l’évolution.

Dans une autre étude portant sur 1 099 patients de Wuhan et d’autres régions de Chine, la fièvre (définie comme une température axillaire supérieure à 37,5 ° C) n’était présente que dans 44% des cas à l’admission, mais a finalement été notée dans 89% des cas pendant l’hospitalisation.

Parmi les autres symptômes moins courants, sont recensés les maux de tête, les maux de gorge et la rhinorrhée. Les symptômes gastro-intestinaux (nausées, diarrhée, douleurs abdominales) ont également été rapportés mais ils sont relativement rares.

Les signes ORL

Anosmie brutale et dysgueusie sont décrites a partir du 6-7e jour. Il convient dans ce cadre d’être attentif aux points suivants :

  • Toujours chercher une anosmie brutale devant un patient suspect de Covid-19 ;
  • En présence d’une anosmie sans obstruction nasale et avec une agueusie, le diagnostic de Covid-19 est à considérer comme vraisemblable et ces patients doivent être de facto isolés ;
  • Ne pas les traiter par corticoïdes inhalés ou per os et les lavages de nez sont décommandés, ils pourraient favoriser la dissémination virale ;
  • Ce tableau clinique semble plutôt caractéristique des formes bénignes. Toutefois il semble aussi assez fréquent dans les formes graves si on recherche le symptôme.

Les signes Ophtalmo

Publié dans JAMA, le 31mars cette étude qui porte sur 38patients montre que les conjonctivites sont fréquentes (31,6% des cas) et sont associées à des formes systémiques plus sévères. Le virus est présent dans les larmes.

Les formes digestives possibles

Dans une publication du 18 mars de l’ American Journal of Gastroenterology, près de la moitié (48,5%) des patients COVID-19 (n = 204) de la province chinoise du Hubei présentaient des symptômes digestifs au premier plan, tels que la diarrhée (29,3%) et l’anorexie (83,8%), des vomissements (0,8%) et des douleurs abdominales (0,4%). Sur les 99 patients, 7 avaient un tableau digestif pur (sans signe respiratoire). L’étude révèle également que les patients présentant des symptômes digestifs sont hospitalisés plus tardivement (9J vs 7,3J) en comparaison des patients avec symptômes respiratoires et étaient plus graves (durée d’hospitalisation et morbi-mortalité) en comparaison de ceux sans symptômes digestifs. Les auteurs recommandent que "l’indice de suspicion soit augmenté plus tôt chez les patients à risque présentant des symptômes digestifs plutôt que d’attendre l’apparition de signes respiratoires".

Les formes asymptomatiques

Dans la publication du 19 fév. du NIID du japon un total de 255 (48%) des cas confirmés par un prélèvement respiratoire étaient parfaitement asymptomatiques.

Signes biologiques

Signes systémiques de la cascade inflammatoire : polynucléoseneutrophile + lymphopénie + syndrome inflammatoire = CRP, Fibrinogène, D-dimères + cytokines / chimiokinesproinflammatoires= « orage cytokinique »

Une leucopénie, une leucocytose et une lymphopénie ont été rapportées dans 84% des cas, bien que la lymphopénie semble la plus courante et quasi constante dans les cas sévères et graves. La diminution des lymphocytes CD4 et CD8.

Des augmentations d’ ASAT, ALAT, thrombocytopénie modérée fréquente, TP abaissé, D dimères augmentées, LDH >250, PCT >0.5 (non recommandée en pratique), CRP augmentée proportionnellement à la gravité ont également été décrits.

À l’admission, de nombreux patients atteints de pneumonie ont des taux sériques normaux de procalcitonine ; cependant, chez ceux qui nécessitent des soins en unité de soins intensifs, ils sont plus susceptibles d’être élevés.

Dans une revue publiée le 18 mars dans l’American College of Cardiology Il est montré que des taux élevés de Troponine T Ultra sensible (hs-cTn) et de BNP ou NT-proBNP sont constatées chez les patients covid19. La Troponine augmente dans 50% des cas qui vont décéder, et l’augmentation du BNP est associé à la mortalité des SDRA. Cependant les taux de BNP ou NT-proBNP sont souvent augmentés dans les infections à covid-19. le mécanisme d’augmentation n’est pas clair. Aussi faut il interpréter prudemment les valeurs en dehors des contextes cliniques évocateurs d’angor ou de défaillance cardiaque gauche. Débuter un traitement antiplaquettaire uniquement sur la valeur de la Troponine n’est pas recommandé.

Sur les premières données en France en réanimation, l’atteinte cardiopulmonaire mixte est constatée dans 41% des cas , la myocardite dans 14% des cas, en particulier révélée lors de l’extubation chez les patients jeunes.
IL est important de poursuivre les traitements antihypertenseurs du fait de la liaison à l’angiotensine (Récepteur SARS-CoV-1 & 2= enzyme conversion angiotensine 2 (ACE2)).

Certaines anomalies biologiques sont associées à un pronostic sombre, dans cette étude publiée le 11 mars dans le Lancet :

  • Lymphopénie
  • Augmentation des ASAT, ALAT
  • Augmentation de la LDH
  • Augmentation des marqueurs de l’inflammation (CRP, Ferritine, …)
  • Augmentation des D-Dimères (> 1mcg/mL)
  • Augmentation du TP
  • Augmentation de la Troponine
  • Augmentation des CPK
  • Insuffisance rénale aiguë

Signes radiologiques

La radio de thorax n’est pas indiquée, il faut privilégier la réalisation d’un scanner thoracique. Le scanner ne devrait pas être recommandée pour le dépistage ou le diagnostic précoce, mais selon cette étude chinoise Lancet, 26 mars plutôt dans les situations symptomatiques, dans les cas ou l’identification des sujets contacts étroits testés positifs et ayant des facteurs de risques et bien sûr dans le cas de la surveillance de l’évolution de la maladie. Lorsque la CRP est positive, le TDM Thoracique est sensible à 97%. La sensibilité est à 88% seul.

L’échographie pleuropulmonaire, moyen d’utilisation simple et très disponible, montre épaississement pleural, lignes B hétérogènes, îlots de condensation : sensible ++

Les indications actuelles de l’imagerie

IndicationPatient testé COVID+Patient cas probable ou possible
Pas d’imagerie Patients pauci symptomatiques, sans comorbidités Patients suspects sans signe de gravité clinique et sans comorbidités
Radio de thorax La radiographie du thorax n’a d’indication que pour la recherche de diagnostics alternatifs (suspicion de pneumothorax, d’oedème pulmonaire) ou pour les patients de réanimation
Scanner thoracique
sans injection
Patients présentant des signes cliniques de gravité, ou bien s’aggravant secondairement Patients probables ou possibles avec signes de gravité clinique ou avec comorbidités et pour lesquels le résultat de PCR ne peut être obtenu rapidement : scanner thoracique sans injection
Scanner thoracique
avec injection
Patients de réanimation s’aggravant : scanner avec injection pour exclure une complication thrombo-embolique, en plus de l’appréciation de l’extension de la pneumopathie, et de la recherche d’apparition d’un pneumothorax sous ventilation

Dans cette étude chinoise publiée dans le LANCET le 18 fév. il est montré que la radio de thorax, lorsqu’elle est réalisée, montre un syndrome interstitiel en aspect de verre dépoli puis une infiltration progressive, une ombre diffuse de quadrillage est apparue dans les deux poumons. Des emphysèmes de petite surface ont été observés dans les lobes supérieurs et inférieurs du poumon gauche à J12.

Dans cette étude chinoise publiée dans le LANCET le 24 fév. il est montré que la pneumopathie au COVID-19 se manifeste par des anomalies au scanner, même chez les patients asymptomatiques, avec une évolution rapide sous forme d’opacités focales unilatérales diffuses en verre dépoli bilatéral qui ont progressé ou coexisté avec des consolidations en 1 à 3 semaines. La combinaison de l’évaluation des caractéristiques d’imagerie avec les résultats cliniques et de laboratoire pourrait faciliter le diagnostic précoce de la pneumonie au COVID-19.
Le scanner thoracique chez les patients atteints de COVID-19 montre le plus souvent une opacification en verre dépoli avec ou sans anomalies de consolidation, compatible avec une pneumonie virale. Ces lésions sont plus susceptibles d’être bilatérales, d’avoir une distribution périphérique et d’impliquer les lobes inférieurs. Plus rares sont décrits l’épaississement pleural, l’épanchement pleural et la lymphadénopathie. A noter qu’un scanner thoracique "positif" pour COVID-19 (tel que déterminé par un consensus de deux radiologues) avaient une sensibilité de 97%, en utilisant les tests PCR comme référence ; cependant, la spécificité n’était que de 25%.

Traitements

De nombreux essais cliniques sont en cours pour tester des thérapies possibles pour le COVID-19. L’un des médicaments étudié est le Remdesivir®, antiviral à large spectre, qui a été développé pour le traitement du virus Ebola.
L’utilisation de plasma de patients convalescents, contenant des SARS-CoV-2–specific antibody (IgG) a été utilisé chez5 patients en réanimation, dans cet article publié le 27 mars dans le JAMA. Les résultats initiaux sont intéressants, un essai clinique va suivre.
L’efficacité de la Chloroquine, de l’Hydroxychloraquine, le potentiel des anticorps monoclonaux, Immunoglobulines, interféron sont en cours d’évaluation. Les interactions médicamenteuses sont fréquentes et les complications hépatiques, digestives, hématologiques, cardiaques et neurologiques sont parfois sévères.

Des évènements indésirables graves liés à l’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont été signalés chez des patients atteints de COVID19, cas possibles ou confirmés. Nous rappelons que le traitement d’une fièvre mal tolérée ou de douleurs dans le cadre du COVID19 ou de toute autre virose respiratoire repose sur le paracétamol, sans dépasser la dose de 60 mg/kg/jour et de 3 g/jour. Les AINS et Corticostéroïdes doivent être proscrits.

Les surinfections bactériennes sont constatées en réanimation (15% des cas et facteur de mauvais pronostic) et pas avant l’hospitalisation en réa.

Modalités de l’oxygénothérapie

Le recours à la ventilation non invasive (VNI) est inutile. De plus la VNI expose les soignants du fait de l’effet aérosolisant.

Éviter l’utilisation aérosolthérapie en dehors du traitement de la crise d’asthme sévère chez un asthmatique connu, en chambre aérée fenêtre ouverte

L’Oxygénothérapie à un débit <6l/min sera réalisée avec des lunettes et avec une protection par masque par dessus les lunettes ++

Lorsque l’intubation est indiquée, il faut privilégier la vidéolaryngoscopie plutôt que la laryngoscopie directe qui expose l’opérateur.
Il est impératif que l’opérateur soit habillé et correctement protégé (vérification +++ avant de rentrer dans la chambre, limiter au minimum le nombre de personnel présent, respecter les protocole effecteurs mains sales/mains propres).

Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
Traduction française de © European Society of Intensive Care Medicine and the Society of Critical Care Medicine 2020

De nouvelles règles pour les pratiques médicales hospitalières

Un article du NEJM, 23 mars, corédigé conjointement par 10 chercheurs, épidémiologistes, bio-éthiciens et autres experts, énonce six recommandations directrices en vue du rationnement pendant la pandémie de COVID-19 : "Optimiser la gestion des ressources ; Optimiser les ressources humaines ; rationaliser l’accès aux soins ; Standardiser les soins selon le niveau de preuve ; Participer à la recherche ; Appliquer les mêmes principes à tous les patients COVID-19 et non-COVID-19. "

Dans le même sens, un article de la CSC publiée dans circulation le 31 mars émet des recommandations sur la prise en charge des urgences cardiovasculaires en situation d’épidémie de COVID. Les patients atteins de dissection de l’aorte, de syndrome coronaire aigu, d’embolie pulmonaire ne doivent pas subir de retard à l’accès au traitement, mais le composante infectieuse en peut être ignorée. L’ urgence est à diagnostiquer la maladie cardiovasculaire et détecter l’infection au Covid dans le même temps.

Indications à hospitaliser en réanimation

Selon les premières données en France, il est logique de rapprocher rapidement des services de réanimation tous les patients avec un tableau de pneumopathie interstitielle bilatérale oxygénodépendantes >3l/min car la dégradation de la fonction respiratoire et le recours à ’intubation ventilation sont possible dans des délais très courts.

Indications des transferts interhospitaliers

Les principes d’organisation des transferts de patients COVID-19 en France :

- Pour les transferts intrarégionaux

Lorsque les établissements d’une région ne sont pas tous saturés, le transfert est organisé en priorité entre établissements de la région (priorité au local et dimension subsidiaire des niveaux territoriaux supérieurs à confirmer). Il est autorisé et coordonné par l’ARS et organisé par le SAMU-Centre 15 territorialement compétent en lien, le cas échéant, avec un SAMU désigné dans la région pour assurer la coordination et la régulation et la mise en œuvre (SAMU de zone dans les régions/zone).

- Pour les transferts interrégionaux

Ils peuvent être gérés en interrégions ou par le niveau national mais ils doivent toujours être validés par le Centre de crise sanitaire, afin d’adapter l’orientation du patient en fonction des tensions anticipées dans les différentes régions sur les 15 jours suivants. Le centre de crise sanitaire valide le transfert, le lieu de destination et le mode de transport en lien avec les ARS. Le transfert est organisé par le SAMU de la zone d’origine du patient, en lien avec le SAMU de la zone de destination, et en lien avec les 2 ARS.

À ce titre, toute demande de transfert interrégional d’un patient parvenant au SAMU-Centre 15 doit faire l’objet d’un signalement systématique à l’ARS pour information du Centre de crise sanitaire.

Ce schéma de régulation ne concerne en aucun cas la prise en charge des patients non Covid19.

Au 2 avril, près de 300 patients réanimatoires ont été transférés en France.
Le dispositif par train, avion ou ambulance est un dispositif lourd mais fiable. A bord des TGV vers l’ouest, 36 patients sont transportés avec 6 soignants par patient. A bord de l’Airbus A330 Morphée de l’armée de l’air, 6 patients sont convoyés avec 2 soignants par patients.

Professionnels de santé, population à haut risque

Exposition à la maladie

Au 31 mars, on déplore 62 médecins décédés de la maladie en Italie, 6 en France.

Répartition des ages des 62 médecins décédés en Italie au 31 mars
Source : https://portale.fnomceo.it/

Au 16 mars, près de 1 700 professionnels de santé ont été infectés au Covid-19, soit 8% du total des cas en Italie.

En chine , JAMA, 7 fév. 29% des cas à Wuhan concernait les personnels soignants.

Les professionnels de santé ont une probabilité beaucoup plus élevée d’être exposés ou d’exposer d’autres personnes à des infections graves.
Il est important que les professionnels de santé contrôlent en permanence de façon réciproque leurs protections et les gestes. Pour les soignants, le port du masque chirurgical pour la prise en charge des patients non suspects et le port du FFP2 pour la PEC des patients suspects semble être la règle actuellement, en complément des règles d’habillement (vêtements à usage unique, imperméables etc..) et du port des gants non stériles à usage unique.

Dans cette étude publiée dansJAMA, le 30mars , est évoquée le paradoxe entre le bénéfice de faire appel à des médecins âgés mais expérimentés avec une réelle valeur ajoutée pour l’organisation et les soins et le risque de leur perte au cas ou il contracte la maladie, souvent plus grave après 60ans.

Quelles mesures pour les soignants en milieu de soins ?

Les professionnels de santé doivent être correctement protégés. Les éléments de protection doivent être adaptés à la nature et aux risques des soins :

  • Ne pas toucher son masque une fois en place. Réaliser une friction hydro-alcoolique (FHA) des mains avant la pose et après le retrait ;
  • Désinfection des mains par friction hydro-alcoolique, avant et après chaque contact avec un patient ;
  • Port de lunettes pour tout soin avec risque de projection oculaire de liquides biologiques ;
  • Port de gants pour tout risque de contact avec des liquides biologiques et FHA dès le retrait des gants.
  • Éviter tout rassemblement en ambiance confinée (pause café, transmissions…) : limiter le nombre de personnes, respecter une distance supérieure à 1 mètre.

Les professionnels de santé plus à risque de développer des troubles psychiatriques en période de pandémie au COVID-19

Cette étude chinoise, publiée le 23 mars dans le JAMA montre que parmi les professionnels de santé exposés au quotidien au COVID-19, les femmes, les infirmières et les professionnels en première ligne ont un risque élevé de développer des troubles de santé mentale et peuvent avoir besoin d’un soutien ou d’aide médico-psychologiques.

Les professionnels de santé contaminées, quand reprendre le travail ?

Aux USA, le CDC recommande le retour au travail des professionnels de santé contaminés au Covid-19 selon les critères suivants :

  • Lorsque les test sont réalisés :
  • Éviction jusqu’à résolution de la fièvre sans prise d’antipyrétique
  • ET
  • Résolution des signes respiratoires
  • ET
  • Négativité des tests sur au moins 2 écouvillons à plus de 24h d’intervalle
  • En l’absence de Test :
  • 3 jours écoulés avec absence totale de signes cliniques sans prise d’antipyrétique
  • ET
  • au moins 7 jours écoulés depuis l’apparition des premiers symptômes

Hôpital, haut risque de transmission de la maladie

En chine , JAMA, 7 fév. , la contamination intra hospitalière est suspectée chez 41% des patients hospitalisés à Wuhan.

Mesures pour limiter l’épidémie

TOUX + FIÈVRE = MASQUE

Les mesures barrières AIR et CONTACT sont actuellement recommandées.

La prévention actuelle est basée sur la distanciation sociale & l’hygiène individuelle (attention à la survie du COVID sur les surfaces abiotiques.
L’objectif est d’écraser le pic épidémique et de tenter de préserver notre système sanitaire.

Selon une publication du 6 mars dans The Lancet plusieurs simulations sont proposées (cf courbes infra.) :

  • isolement des cas uniquement (rouge)
  • distanciation sociale pendant toute la durée de l’épidémie (vert)
  • distanciation sociale plus courte mais plus stricte (bleue)
    How will country-based mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic ?
    www.thelancet.com Vol 395 March 21

Le virus est facilement inactivé

Le virus peut être efficacement inactivé en nettoyant pendant une minute les surfaces contaminées avec une solution d’éthanol (alcool à 62-71 %), de peroxyde d’hydrogène (« eau oxygénée » à 0,5 %) ou d’hypochlorite de sodium (eau de javel à 0,1 %). Le vinaigre blanc ne semble pas efficace. Le lavage fréquent des mains avec du savon et de l’eau est le moyen le plus efficace pour éviter les transmissions. Les téléphones portables doivent être régulièrement nettoyés avec des lingettes alcoolisées.

Le virus survit pendant des dizaines d’heures voire jours

Dans cette étude du NIH publiée le 17 mars dans le NEJM, le SARS-CoV-2 était détectable dans l’air jusqu’à trois heures, jusqu’à quatre heures sur du cuivre, jusqu’à 24 heures sur du carton et jusqu’à deux à trois jours sur du plastique ou de l’acier inoxydable. Il faut relativiser les résultats de cette étude théorique qui n’a pas été réalisée dans les conditions de la vraie vie.

Le virus et l’alimentation

Selon l’ANSES, le 27 mars, Le lavage des mains est recommandé avant et après la manipulation des courses. Les emballages des denrées alimentaires doivent faire l’objet d’un nettoyage à l’aide d’un simple chiffon humide (il est inutile de le javelliser), mieux vaut retirer les emballages avant de ranger les produits. Pour les légumes frais, le lavage à l’eau clair et une cuisson à plus de 60 °C (feu moyen) pendant 4 minutes suffit.

La propagation est favorisée par le portage par des personnes saines asymptomatiques.

La contamination semble être plus fréquente en milieu communautaire qu’en milieu de soins.

Ainsi le NIH recommande :

  • éviter le contact proche des patients malades
  • éviter de toucher ses yeux nez, et bouche
  • rester à domicile lorsque l’on est malade
  • protéger par un mouchoir les toux et éternuements puis jeter le mouchoir et se laver les mains
  • nettoyer régulièrement les objets et surfaces régulièrement touchées en utilisant les produits ménagers habituels.

Les mesures en milieu professionnel

Le 30 mars, l’ANSES publie les recommandations pour le monde professionnel : mesures techniques, organisationnelles, sécurité au poste de travail, protections individuelles. L’ANSES précise qu’aucune de ces dispositions ne constitue une mesure efficace à elle seule. C’est l’observation de l’ensemble des dispositions, en particulier les gestes barrières, qui permettront un niveau de protection global satisfaisant.

Quelles sont les mesures collectives les plus efficaces pour réduire l’impact de l’épidémie ?

  • Le confinement de la population : C’est probablement la meilleure mesure pour ralentir ("contenir") l’évolution de la pandémie. Cependant les ressortissants des pays européens n’ont pas encore compris la nécessité de respecter scrupuleusement le confinement et l’intérêt de limiter au strict nécessaire les déplacements en dehors du domicile. En Corée du sud, associée au traçage des cas et à des tests réalisés massivement, le port du masque généralisé permet d’alléger considérablement les mesures de confinement.
  • Se laver les mains :
    Contrairement au savon qui lave du fait de son action tensioactive , le gel hydroalcoolique n’est pas efficace sur des mains sales. Le gel hydroalcoolique pour être efficace doit être utilisé sur une peau sèche, non souillées, non grasse et sans blessures. Ainsi, l’OMS préconise un lavage des mains au savon et à l’eau lorsque nous sommes à domicile et le frictionnement par du gel hydroalcoolique lors de nos déplacements extérieurs.
  • éternuer, tousser dans un mouchoir ou un tissu…
  • Ne plus se serrer la main, plus d’accolades, d’embrassades…
  • Télé Travailler depuis le domicile…
  • Éviter les transports en commun
  • Garder une distance de sécurité d’un mettre au moins entre individus
  • …/…

L’impact de ces mesures sur la probabilité d’infection est en cours d’évaluation.

La réalité des stocks de masques en France, très éloignée des estimations des besoins

Les estimations d’usage des masques FFP2 sont énormes, compte tenu du nécessaire renouvellement par les personnels soignants toutes les 4 à 6 heures. Pour les seuls personnels soignants, le nombre estimé de masques nécessaires est de 2 millions par jour de pandémie, selon les recommandations de sept. 2009 de l’AFFSAPS, DGS, INRS et SCHP. Le principe comptable ayant supplanté le principe de précaution, les stocks en début d’épidémie sont très éloignés de la théorie et nous sommes en pénurie de masques.

Il faut réserver l’usage des masques FFP2 aux personnels soignants réalisant des soins à risque :

  • personnel réalisant des manœuvres à risque (intubation, VNI, Optiflow, aspiration trachéale, bronchoscopie, prélèvement naso-pharyngé …), ou des soins à risque chez un patient intubé (toilette, mobilisation, passage en décubitus ventral, …) : pour des patients confirmés COVID-19 ou cas possibles, notamment ceux présentant une détresse respiratoire aiguë non expliquée.
  • personnel travaillant en contact d’un patient en précautions « Air » : tuberculose, rougeole, varicelle.
  • personnel de laboratoires selon recommandations en vigueur (laboratoires L3…).

Le port des masques chirurgicaux est réservé aux personnels en contact avec les patients :

  • Personnel administratif en contact avec les patients (accueil…) ;
  • Personnel intervenant dans les lieux de prise en charge des patients (prestataires de ménage, personnels des services techniques…) ;
  • Autre personnel présentant des signes d’infection respiratoire (toux, rhume, fièvre…), ou cas contact d’un cas COVID-19 ou personnel COVID-19 au retour de la période d’éviction ;
  • Personnel de laboratoire pour les manipulations qui exposent à un risque de projection de liquides biologiques.

Les masques sont ils utiles en dehors de l’hôpital chez les non soignants ?

En dehors des situations de port du masque chez les patients symptomatiques (toux, éternuements et fièvre) le port du masque chirurgical n’a pas démontré son efficacité. Devant la pénurie annoncée de protection des personnels soignants le port du masque FFP2 doit être réservé au seuls personnels soignants et il n’est pas logique de voire les équipes des SMUR et des services d’urgence équipées de simples masques chirurgicaux alors que sapeurs pompiers et fonctionnaires de Police portent des masques FFP2.

Une alternative au confinement est le port du masque généralisé à l’ ensemble de la population. Associé au lavage des mains plus systématique le port du masque limite le périmètre aérien du virus et la contamination des surfaces. Le sujet actuel, en période de pénurie de masque est de trouver la solution qui allie le meilleur rapport cout / efficacité pour la population générale : masque en tissus lavables ? à suivre…

Les mesures de protection individuelles des citoyens conduisent-elle à une augmentation de l’exposition au risque ?

Selon certains experts du comportement social humain, le lavage des mains, le port de gants, d’un masque pourrait inciter les personnes à quitter leur domicile et à interagir dans les lieux publics. Une augmentation des cas d’infections et des décès peuvent en résulter, en raison de la confiance excessive portée à l’équipement de protection individuelle.

Covid-19 et système de soins

Développement considérable des téléconsultations en France

L’assurance maladie, dans un communiqué du 31 mars, montre que les téléconsultations sont passées de 1% à 11% des consultations réalisées, 81% sont réalisées par les médecins traitants. Près de 500 000 actes sont réalisés par semaine.

L’équilibre financier de l’hôpital menacé à moins de 90 jours

Selon cette étude économique nord américaine publiée le 24 mars , les établissements de soins risquent une faillite en 60 à 90 jours. Une aide de l’état ou des assureurs est indispensable sous peine de licenciements massifs parmi des catégories de personnels non soignants qui sont déjà très sollicités pour préparer et maintenir l’hôpital à une augmentation très importante des activités de soins.

En France, le gouvernement annonce « à l’issue de la crise sanitaire Covid-19 » la mise en place d’ un plan massif d’investissement et de revalorisation de carrière.

Les besoins financiers actuels des hôpitaux doivent évidement être pris en compte dès à présent.

Suivi de l’évolution sur le site de l’université Johns Hopkins

Consultez notre dossier sur le covid-19

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