Accident vasculaire cérébral

En France, environ 78000 personnes sont victimes chaque année d’un premier AVC qui constitue la troisième cause de mortalité et une cause de handicaps très lourds. Quatre-vingt pour cent des AVC sont d’origine ischémique.

 TRI

Présence d'au moins 1 signe évocateur -> Niveau 1
sinon Niveau 2

Signes évocateurs

– Paralysie unilatérale
– Engourdissement d’un membre
– Aphasie
– Amaurose
– Troubles de l’équilibre
– Céphalée brutale ou violente.

 DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

– Survenue brutale d’un déficit focal correspondant à un territoire vasculaire
– Hémiplégie, obnubiltaion, déviation controlatérale tête et yeux, hypœ’sthésie homolatérale, HLH, aphasie ou négligence

Grande importance de l’anamnèse

– Un AVC ischémique transitoire sera diagnostiqué sur l’anamnèse car les signes cliniques sont fugaces
– Heure et mode d’apparition des signes cliniques, convulsions, céphalées, douleurs cervicales, thoraciques
– HTA, cardiopathie, diabète, AVC, TC
– Traitements en cours, anticoagulants

Diagnostic différentiel

– Hypoglycémie, Migraine - Déficit post-épileptique - Intox CO, Vertige - Tumeur, HSD - Thrombophlébite - Méningite, méningœ’ncéphalite - glaucome, Horton, HTA maligne.

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

– RP, ECG
– NFS, hémostase, GdS

Bilan spécifique

– Echographie cardiaque, Doppler artériel cervical si AVC ischémique.
Infarctus fébrile = suspicion d’endocardite

Imagerie

– TDM sans injection, indiqué en urgence
– IRM diffusion, perfusion, angioIRM, très performants, peu disponibles en pratique

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

– correction d’une hypoxie
– respect de l’HTA (jusqu’à 230/120 mm Hg), sauf décompensation cardiaque, infarctus, dissection aortique
– correction de l’hyperthermie
– contréle de la glycémie
– prévention des risques de déglutition (à je®n, SG, ventilation)
– Mannitol 25 à 50g sur 30 minutes si risque d’engagement en attente d’un traitement chirurgical

Thérapeutique spécifique

– thrombophlébite cérébrale, dissection artérielle cervicale, patients porteurs de valves (en relais des AVK) :
HNF à dose curative
– AVC ischémique : en absence de lésion hémorragique :
HBPM doses préventives + Aspirine 250 mg/24h

 CRITERES DE NON ADMISSION

– aucun

 CRITERES D’ADMISSION EN MEDECINE

– Patients sans indications de neurochirurgie, ni de réanimation

 CRITERES D’AVIS NEUROCHIRURGICAL

– hématome lobaire
– hématome cérébelleux
– hémorragie ventriculaire
– AVC ischémiques massifs
– infarctus cérébelleux
– hémorragie sous-arachnoïdienne.

 CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

– assistance ventilatoire
– convulsions
– coma
– signes d’engagement

 Références

– Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d’accueil et d’urgence, Conférence de Consensus AMUHF, 1997
– Prise en charge de l’AVC grave aux urgences. Enseignement supérieur de médecine d’urgence.SRLF Congrès 2001.
– Thomas Brott, M.D., and Julien Bogousslavsky, M.D., Treatment of Acute Ischemic Stroke, NEJM, 2000 ;10:710-722.