Pancréatite Aigue

Dr Gérard Baptiste, Pr Pourriat

 vendredi 15 janvier 2010  |  Février 2010  |  0 Commentaires
  SAU Hôtel Dieu

 TRI

CHOC ou HYPERTHERMIE -> Niveau 1

sinon -> Niveau 2

Signes évocateurs

Douleur abdominale CONSTANTE +++, parfois signes de choc, hyperthermie

 DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

 DOULEURS ABDOMINALES (constantes 100%)
parfois nausées, vomissements, diarrhées
 Importance de l’anamnèse
 Rechercher alcoolisme (40%), antécédents de lithiase biliaire (40% ; >50 ans, ALAT), pancréatite chronique
 Rechercher notion de prise médicamenteuse type analogues nucléosidiques+++, L-Asparaginase, Diurétiques, Méthyldopa, Pentamidine, Captopril, Sulfonamides, Procaninamide, Nitrofurantoïne
 Rechercher antécédents d’hyperlipidémie.
 Virales, bactérienne, iatrogène (post CPRE)

Confirmé par le dosage de la LIPASEMIE

 Le diagnostic est confirmé par la LIPASEMIE (> 3 x Nle) +++
 amylasémie inutile +++

Evaluer la gravité

 La PA grave est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudokyste (mortalité 30 %).
 Une défaillance viscérale (penser à l’hypoxie) = REANIMATION CHIRURGICALE
 Scores biocliniques : plus de 3 critères proposer en REANIMATION CHIRURGICALE :

 Score d’IMRIE >3 = réanimation chirurgicale :
(1 point par item)

    • Age > 55 ans
    • Hyperleucocytose > 15000/mm3
    • Glycémie > 10 mmol/l (en dehors du diabète)
    • LDH > 600 UI/l (3,5 fois la nle)
    • ASAT > 100 UI/l (6 fois la nle)
    • Urée > 16 mmol/l
    • Calcémie < 2 mmol/l
    • Pa O2 < 60 mmHg
    • Albuminémie < 32 g/l

 Score de Ranson >3 = réanimation chirurgicale :

Score de Ranson à l'admission
ASAT > 6N
Glycémie > 11 mmol/l
GB > 15 000
LDH > 350UI (> 1,5N)
Age > 55 ans

 Score scannographique de Balthazar >4 = réanimation chirurgicale :

    • TDM non injecté : inflammation pancréatique et péripancréatique
      • Grade A : pancréas normal (0pt)
      • Grade B : élargissement focal ou diffus du pancréas (1pt)
      • Grade C : Pancréas hétérogène associé à une densification de la graisse péri-pancréatique (2 pts)
      • Grade D : Coulée péri pancréatique unique (3pts)
      • Grade E : Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée (4pts)
    • TDM injecté : nécrose
      • Pas de nécrose (0pt)
      • Nécrose < 30 % (2pts)
      • Nécrose 30-50 % (4pts)
      • Nécrose > 50 % (6pts)

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

 LIPASEMIE
 NFS, TP, GdS, calcémie, glycémie, ionogramme, LDH
 RP, ECG,

Bilan spécifique

 Recherche d’un obstacle biliaire : Echographie abdominale (dans les 4 h)
 Recherche d’une coulée pancréatique : TDM (dans les 24 heures)

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

 correction d’une hypoxie
 voie veineuse et apport hydroélectrolytique (sérum physiologique)
 ANALGESIE par MORPHINE TITREE (cf. protocole)
 Pas de sonde gastrique sauf si vomissements ; réalimentation progressive après 48H si non comliquée
 Pas d’antibioprophylaxie
 Protecteurs gastriques, antibiotiques, somatostatine non systématique

Thérapeutique spécifique

 Si calcul dans la voie biliaire principale : SPHINCTEROTOMIE ENDOSCOPIQUE

 CRITERES DE NON ADMISSION

 Si la sortie est énvisagée, elle est confirmée par l’avis chirurgical

 CRITERES D’ADMISSION EN CHIRURGIE

 Systématique en l’absence de signes de gravité

 CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

 UNE ou PLUSIEURS DEFAILLANCES VISCERALES ou SCORES > 3

 Références

 conférence de consensus SFAR - SRLF - SNFGE - ANAES 2001
http://www.sfar.org/accueil/article/27/pancreatite-aigue

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