Hypothermie

Les décès par hypothermie représente 1% du nombre de décès attribuables au froid dans les pays tempérés.
La prise de la température tympanique doit être systématique pour tout patient se présentant aux urgences.

 TRI

Tri -> Niveau 1

 DEFINITION

Chute de la température centrale au dessous de 35°C

– Modérée : 32 - 35°C
– Grave : 28 - 32°C
– Majeure : < 28°C

 SITES DE MESURE

– Tympanique : non fiable en cas de bas débit cérébral ou d’ACR.

– Rectal : sonde rectale montée à 10 cm. (Un thermomètre à mercure hypothermique ne mesure pas la température centrale).

– Oesophagien : sonde oesophagienne proscrite lorsque l’activité cardiaque est conservée (risque de fibrillation ventriculaire).

– Vésical : au niveau d’une sonde urinaire.

 CLASSIFICATION

– H. d’immersion (suraigüe) : survenue en quelques minutes. Immersion en eau froide, avalanchés, chute en crevasse.
– H. intriquée (aigüe) : survenue en quelques heures. Traumatisés, sans-logis en saison froide.
– H. d’épuisement (subaigüe) : survenue en une dizaine d’heures. Victimes indemnes exposées au froid.
– H. urbaine (subchronique) : vieillards, classes défavorisées dans des logis peu chauffés l’hiver.

 SIGNES Cliniques

Peu spécifiques :
– polypnée puis bradypnée
– tachycardie puis bradycardie qd T<32°
– confusion voire coma
– mydriase bilatérale
– hypo voire areflexie
– Etat de mort apparente (rigidité, lividité, mydriase bilatérale, pouls et respiration imperceptible)

 SIGNES Paracliniques

ECG

– bradycardie (réfractaire à l’atropine)
– Fibrillation auriculaire,
– Allongement du QRS et du QT
– Onde J d’Osborn ( < 30 °C )

– Fibrillation ventriculaire (< 28°C)
– Asystolie ( < 20°C )

Prélèvements

– ionogramme sanguin : hypokaliémie spontanément réversible au moment du réchauffement (attention à l’hyperkaliémie),
– TP-TCA, complexes solubles, D-dimères, fibrinogène : CIVD, diminution de l’activité enzymatique des étapes de la coagulation,
– Gazométrie artérielle (à corriger en fonction de la température) : acidose mixte.
– Bilan hépatique, amylasémie : hyperamylasémie infra-clinique
– NFS-plaquettes : thrombopénie et diminution de l’activité plaquettaire,
– CPK : rhabdomyolyse
– Glycémie : hyper puis hypoglycémie

 ETIOLOGIES

Diminution de la production de chaleur
– endocrinopathies : hypopituitarisme, hypothyroïdie, hypocorticisme
– facteurs carentiels : hypoglycémie, malnutrition, exercice physique intense, âges extrêmes

Anomalies de la thermorégulation
– système nerveux périphérique : diabète, neuropathies, section médullaire aigüe
– système nerveux central : pathologie métabolique, toxique, vasculaire, traumatique, néoplasique ou dégénérative cérébrale

Augmentation des pertes de chaleur
– vasodilatation : toxique, pharmacologique
– causes dermatologiques : brûlures, dermatite
– causes iatrogènes : perfusion de solutés froids, transfusion massive de produits sanguins non réchauffés
– causes liées à l’environnement : exposition au froid, noyade, avalanche

Causes diverses
– polytraumatisme, choc, états septiques bactériens, viraux ou parasitaires, insuffisance rénale chronique.

 PRISE EN CHARGE

1- Activité cardiaque conservée

– Soustraire le patient au froid
– Eviter les mobilisations inutiles : toute mobilisation est à risque de FV
– Proscrire : le sondage naso-gastrique, la voie veineuse centrale et la sonde thermique oesophagienne
– Eviter l’intubation (risque d’ACR au moment de l’exposition)

RECHAUFFEMENT LENT
Plus l’hypothermie est grave plus le réchauffement doit être lent (risque d’hypovolémie et d’after-drop : aggravation de l’hypothermie et hypotension par recirculation de sang froid vers le noyau central)

– Hypothermie modérée (32 - 35°C) : réchauffement externe actif par couverture à air pulsé.

– Hypothermie grave (28 - 32°C) : réchauffement passif dans une pièce à température neutre (19 - 20°C)

– Hypothermie sévère (< 28°C) : débuter le réchauffement passif et appeler le réanimateur pour indication de dialyse péritonéale

Surveillance au SAS ou en USR : cardioscope en continu, prise de température /30 minutes.

2- Arrêt cardio-circulatoire

Dans tous les cas : appeler le réanimateur (41038) et débuter la réanimation

– MCE, intubation, ventilation contrôlée.
– Réchauffement passif
– Remplissage par sérum salé isotonique réchauffé
– Si temp. < 30°C : pas d’adrénaline ni CEE
– Si temp. > 30°C : espacer les doses d’adrénaline

Dans le même temps : évaluation pronostique

– Evaluer l’heure de l’ACR
– Rechercher des signes d’hypoxie préalable
– Rechercher un traumatisme associé
– Prélever kaliémie : si >10 mmol/L, arrêter la réanimation.

 REFERENCES

– Sieber R., „hypothermie accidentelle, l’état de mort apparente“ Forum Med Suisse 2006 ;6:939-944Urgences médico-chirurgicales de l’adulte. P.Carli
– Rapport INVS 2003
– Koller R., Schnider W., Neidhart P., „accidental hypothermia and cardiac arrest, rewarming with forced air“ Acta Anesthesiol Scand 1997 ;41:1359-64
– Hypothermie accidentelle Conférence d’actualisation SFAR 1997