Prise en charge des arrêts cardio-respiratoires traumatiques (ACRT)

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  • # Le 30 août 2017, 07:44, par Poor poor lonesome Paramedic

    On remarque une évolution notoire dans l’approche des Grands Traumas Préhosp.
    Félicitation à toute l’équipe

    Reconnaissant que les commentaires font suite à la lecture des protocoles
    Sans le bénéfice de toutes les nuances et explications
    Donc juger les pour ce qu’ils sont
    J’en fait autant
    Et ne sont qu’une amorce maladroite de compréhension
    En m’excusant d’avance pour le ton et la forme

    à€ noté :

    - "Sur place, cette gestion spécifique des causes curables doit être la plus courte possible (< 10 minutes)".
    Le Platinum Ten !!!
    Pas expliqué scientifiquement. Mais quel outil efficace à introduire de la discipline en lieu du chaos et de l’arbitraire médicale. Cela représente la pondération allouée au temps de scènes préhosps dans le continuum de la réanimation chirugicale

    "Pas de niveau de preuve pour l’acide tranexamique dans l’ACRT, mais au vu de la balance bénéfice risque, il est envisageable de l’administrer si cela ne génère pas de retard sur les autres éléments de prise en charge"
    Vous voulez dire pas assez de raisons de faire de P’tIT Stop létal dans un petit CH ??? ;-)
    C’est le
    Dr Larochelle qui va être décu !?

    http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31012-7/fulltext

    Remplissage vasculaire
    • Un accès veineux de gros calibre est à utiliser en priorité. Pour limiter les délais d’obtention d’un tel accès, l’utilisation de la voie intra-osseuse humérale doit être privilégiée quand cela est possible.
    Il a déjà été indiqué que ceci ne devrait pas retardé le transport

    • Sérum Salé Hypertonique 7,5% = 3-5 mL/kg (1 poche de 250 ml d’emblée chez l’adulte) puis relais avec SSI ou macromolécules jusqu’à obtention au moins d’un pouls carotidien per-RCP palpable (à adapter en fonction du contexte hémorragique).
    C’est un ACRT ; pas de restrictions liquidiennes, évidemment. Quoique je pensais que les MacroMolécules étaient mortes et enterrées.

    Autotransfusion : indication en cas d’hémothorax massif. Elle ne doit jamais retarder l’évacuation et peut être réalisée en même temps que le transport.

    L’échographie peut permettre de diagnostiquer une tamponnade puis d’en guider la ponction.
    • Mais, les thoracotomies mettent souvent en évidence un caillot qui bouche l’aiguille. Aussi, ce geste ne doit pas retarder le transfert in extremis vers le bloc opératoire.
    • Sa réalisation ne doit pas retarder la prise en charge de l’AC
    Place potentielle de l’échographie à définir selon les « spots  »
    L’échographie est un excellent outil en Traumato. Mais pas aussi utile qu’un prompt transport aux soins chirurgicaux. Il faudrait voir à ce que les SAMUs ne l’utilisent comme nouvelle stratégie mangeuse de temps de survie. Un diagnostique d’urgence est utiles principalement si il altère l’intervention de faà§on positive. En dehors des centres de Trauma il est plus utile à confirmer une innocuité qu’a confirmer une catastrophe déjà cliniquement évidente.

    4.5 En cas de Reprise d’une Activité Cardiaque Spontanée, quelle que soit la durée de réanimation
    Pas d’hypothermie active mais au contraire lutte contre l’hypothermie passive
    Transfert immédiat vers un centre de traumatologie (réveil) tout en poursuivant le conditionnement du patient.
    Je pense que c’est Pittsburg qui font des recherches dans l’autre direction. C.a.d. : L’hypothermie rapide et profonde pour les cas in extremis.. Combien de SAMU ont des stratégies pour chauffer leurs solutés ? Leurs couvertes ? Le Canadien que je suis, trouve que l’utilisation des couvertes d’Alu, elle aussi, a plus de valeur théorique que pratique.

    Discuter indication de Procédure de prélèvement sur Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque (cf. annexe 3)
    Aspect attrayant, mais pas très bien développé en AduN

    Le reste du protocoles n’est que de l’excellent gros Bon Sens et intelligence !
    Toujours heureux et appréciatif d’en trouver o๠que ce soit
    … pour dire comment c’est apprécié

    Maintenant
    Les éléments plus discutables (Il y’en aura toujours) :

    "La survie des arrêts cardiaques traumatiques (ACRT) est comparable à celui des ACR non traumatiques."
    Cependant, le pronostic fonctionnel et neurologique est plus sombre, sauf si la cause est immédiatement curable (ex : pneumothorax).
    Ah bin là , la France doit êtres une cour à Miracle
    Ici c’est pas exactement nos statistiques ; on doit être à plutà´t à court de miracles !?

    Avant l’arrivée du moyen médicalisé sur les lieux, plusieurs actions peuvent permettre de gagner du temps s’il existe une chance de survie :
    • L’envoi précoce d’une escorte motorisée ;
    Ici ont juge, généralement que les escortes sont plus dangereuses qu’utiles

    • L’anticipation par la coordination médicale de la recherche d’une destination hospitalière ;
    C’est là , la grande faute des cousins ; PAS DE CENTRES DE TRAUMAS
    Ouvert 24/7, sans régulation nécessaire

    • L’idéal étant que l’AR soit déjà informée d’une destination possible (accord de principe du service receveur) pour le cas o๠une indication de thoracotomie de sauvetage hospitalière serait retenue.
    OUI ! Informer le premier jour de son orientation (Liste des centres de Traumas)

    • La réanimation peut alors s’effectuer en roulant vers le centre receveur, après confirmation de la destination via la coordination médicale et le SAMU.
    C’est pas le patient qui a besoin d’être coordonner, mais bien le SAMU et sa politique de Traumato
    UN ACR se règle sur place et transporter exceptionnellement (pour ECMO, ANGIO de sauvetage)
    UN ACRT se règle sur place et n’est pas transporté (Sauf, Si ACRT survient en transport)
    Et remarqué que les Grand centres de Traumas Américains (Niveau 1) sont plus performant que ceux des franà§ais
    Volume (Quantité & Qualité) re$$ources, recherche, etc.

    Si acceptation : transfert immédiat avec conditionnement spécifique minimal pendant le transport : DAMCE, IOT
    Si pas d’indication de transfert immédiat, poursuivre la réanimation sur place.
     ??? On parle du traitement au linceul ici ? (C’est le seul qui reste)

    Il est questions de culots sanguins (Logistique de transport incompatible avec le scénario est reconnu)
    Certains hélicos Medevac garde une réserve de sang (O Neg)
    Les succédanés sanguins ont tous foirés. Le sérum lyophilisé aurait des avantages.

    Il est questions de Thoracos PréHosp. (découragées) (Le HEMS de Londres à quelques cas de sucées)
    Ont aime tous les cas à succès mais ne justifie pas tout un SYSTà‰ME
    Le REBOA serait intéressant, surtout dans un système de Médecins

    Il manque une précision MAJEURE :
    Le Platinum Ten s’applique à la première Ambulance (99% BLS)
    Quitte à effectuer un intercepte SAMU en chemin… POUR LE CENTRE DE TRAUMA
    Mais faites vous pas d’illusions la médicalisation, statistiquement ne justifie pas de pertes de temps
    La prépondérance d’évidence est assez claire dans ce sens

    J’aie longtemps et correctement critiqué le traitement de la Traumato pas les SAMUS
    Surtout comparé aux Amis Ricains
    Mais sachez qu’être Franà§ais et vivre en France (OU pays développés non- à‰.U.)
    Réduit les chances de décès traumatiques de faà§on et loin supérieur à n’importe quel système de Trauma Américain
    Que les ressources franà§aises proportionnellement réduites, moins disponibles et avec moins d’expérience
    De reconnaà®tre ce contexte et d’agir en fonction sans considérations théoriques, même, médicales.

    Mais aussi force de reconnaà®tre que les médecins n’étaient pas efficaces à sauver les ACRs
    Que leur plus grande contribution c’est d’avoir accepter puis pousser les PRs, les DEA et la RCR Grand publique.
    Maintenant il faudrait juste voir à suivre le même mécanisme dramatiquement plus efficace
    Mais pour les ACRTs
    Et qu’ils le sont encore moins avec les ACRTs (Pire, car, historique, plus nuisibles)
    Les causes de ces ratés ne sont pas complètement disparues
    Elles se sont tout simplement transformer et continuent à miner la survie FINALE des patients

    Totalement prétentieux de le prétendre, en France, il y’a 20 ans
    Mais n’aie plus tort, aujourd’hui, de le dire

    Fraternellement dans l’urgence

    Charles Brault CCEMT-P (retiré)

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