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Paludisme

Dr Lori Savignac, Dr Guillaume Der Sahakian

Auteur(s): SAU Hôtel Dieu 3 janvier 2010 - Urgences-Serveur

Introduction

Tout syndrome infectieux (fièvre, frissons, myalgies, céphalées, troubles digestifs) survenant dans les jours ou semaines suivant le retour d’un pays ou P. falciparum est présent, doit faire penser au diagnostic d’accès palustre.

TRI

- Signes de gravité

  • Glasgow < 10
  • état de choc
  • convulsions
  • hémoglobinurie macroscopique
  • détresse respiratoire

Présence de signes de gravité -> Niveau 1

Sinon -> Niveau 2

BILAN PARACLINIQUE

- BU, ECG, NFS, Frottis-goutte épaisse, TP, transaminases, créatinine, ionogramme sanguin, hémocultures.

- Ne pas hésiter à répéter frottis et goutte épaisse.

CRITERES DE GRAVITE

- Trouble neurologique :

  • obnubilation, confusion, somnolent, prostration
  • ou coma avec score de Glasgow<11
  • Convulsions répétées : au moins 2 par 24 h

- Trouble respiratoire :

  • PaO2<60mmHg et/ou SpO2<90% en air ambiant et/ou FR>32/min
  • ou si VM ou VNI PaO2/FiO2<300mmHg

- Trouble cardio-circulatoire :

  • PAS<80mmHg en présence de signes périphériques d’insuffisance circulatoire
  • patient recevant des drogues vasoactives quel que soit le chiffre de pression artérielle
  • signes périphériques d’insuffisance circulatoire sans hypotension

- Trouble hématologique :

  • Sd Hémorragique clinique
  • ictère clinique et/ou bilirubine totale > 50 µmol/l
  • Hémoglobinurie macroscopique
  • Anémie profonde (hémoglobine < 7 g/dl ou hématocrite < 20%)

- Insuffisance rénale aiguë 

  • créatininémie > 265 µmol/L ou urée>17mmol/L
  • et diurèse < 400 ml/24h malgré réhydratation

- Hypoglycémie (< 2,2 mmol/l)
- Acidose (pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/l)
- Toute hyperlactatémie
- Hyperparasitémie > 4 %, notamment chez le non immun

TERRAINS FRAGILISES (A PRENDRE EN COMPTE DANS L’EVALUATION INITIALE)

- femme enceinte (pour la mère et l’enfant)
- sujet non immun quel que soit son âge
- sujet âgé ou porteur d’une pathologie chronique évoluée
- petit enfant (non immun)

Un avis téléphonique spécialisé peut être obtenu immédiatement 24h/24 à Réanimation Infectieuse, Service du Pr F. Vachon Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard, Paris (01 40 25 77 10).

INDICATION A L’HOSPITALISATION EN REA APPEL REA 41038

Présence de 1 ou plusieurs critères de gravité

- sans attendre le transfert, débuter le traitement symptomatique et la quinine IV

INDICATION A L’HOSPITALISATION en UO

- Vomissements
- Terrain fragilisé
- Facteurs de risque de mauvaise observance, ou suivi impossible
- Plaquettes < 50 000/mm3, hémoglobine < 10 g/dl, créatininémie > 150μmol/l, Parasitémie > 2 %
- Echec d’une 1e ligne de traitement

INDICATION A UN TT AMBULATOIRE

- dans tous les autres cas.

TRAITEMENT DE L’ACCÈS PALUSTRE À P. FALCIPARUM

- Doit être entrepris en absence de confirmation parasitologique si la suspicion clinique est forte.

Accès palustre simple

- atovaquone + proguanil (Malarone®) 4cp/j en 1 fois, au cours d’un repas avec boisson lactée, pendant 3j (grossesse : innocuité non établie). Fourni par pharmacie.

- Ou Artéméther + luméfantrine (Riamet® Coartem®) 4 cp 2 fois/j, au cours d’un repas, pendant 3j (soit H0, H8, H24, H36, H48, H60). (non recommandé si grossesse et allaitement , contre-indiqué si troubles de conduction intra-ventriculaires de haut degré)

- Ou quinine (Quinimax®) si femme enceinte ou vomissements (voie IV) : 8 mg/kg en toutes les 8h (mêmes posologies pour les voies IV et PO) pendant 7 jours. Relais par voie per os dès que possible.

- Surveillance par frottis-goutte épaisse à J3 (doit être<25% de la parasitémie initiale), J7 (doit être négative) et J28.

ACCES PALUSTRE GRAVE

- quinine IV (Quinimax®), 16 mg/kg en 4 h dans G5% ou G10%, puis 4 h d’interruption, puis 8 mg/kg en 4h en IVL toutes les 8h ou 24 mg/kg/j en IVSE, pendant 7 jours.

- surveillance ECG (QTc), glycémie et surveillance parasitémie jusqu’à négativation.

À NOTER : Le traitement de référence d’un accès de primo-invasion (en l’absence d’association avec P. falciparum) ou de reviviscence à Plasmodium vivax, ovale ou malariae reste la chloroquine (Nivaquine®)

Références

- Recommandations pour la pratique clinique 2007 de la SPILF (révision de la Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse de 1999)

- Traitement des accès palustres - Fiche de Bon Usage de la Commission des Anti-Infectieux - juin 2009

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