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Anorexie mentale au SAU

Dr Stéphanie André et Dr Jean-Christophe Allo (SAU Cochin)

Auteur(s): SAU Cochin - Hôtel Dieu 8 avril 2011 - Urgences-Serveur

1) Définition :

- Définition de la maigreur par l’IMC

  • Indice de Masse Corporelle = Poids (kg) / Taille²(m)
  • chez la femme adulte : IMC < 18,5

- L’anorexie mentale est un Trouble du Comportement Alimentaire (TCA)

  • sex ratio de l’anorexie mentale : 9 femmes pour 1 homme
  • anorexie masculine surement sous évaluée : touche plus souvent les athlètes de haut niveau (body-builders, lutteurs) avec tendance plus fréquente à l’hyperactivité physique qu’à l’hyperinvestissement intellectuel : préoccupations souvent centrées sur la musculature. Association à une comorbidité psychiatrique sévère plus fréquente.

- Pathologie psychiatrique, l’anorexie a de nombreuses conséquences somatiques

- Il existe 2 types d’anorexie mentale :

  • type restrictif
  • type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatifs

- Définition DSM-IV : dans troubles des conduites alimentaires

2) Epidémiologie

- La prévalence de l’anorexie mentale dans la population générale internationale serait de 0,9 à 1,5% (mais il n’existe pas de données épidémiologiques de cette maladie en France).

- C’est l’une des pathologies psychiatriques ayant le taux de mortalité le plus élevé : 5 à 10% dont les causes sont somatiques pour la moitié et le suicide pour l’autre moitié.

- Population à risque :

  • adolescente ou femme jeune adulte (âge moyen de début = 17ans)
  • sujets soumis à un régime alimentaire strict pour des raisons professionnelles (mannequin, danseurs, sportifs…) ou en rapport avec une pathologie chronique (DID, hypercholestérolémie familiale…)

- L’anorexie peut-être aussi masculine (10%) ou à début tardif (souvent en réaction à un évènement familial)

3) Evolution :

- Décès :

  • taux de mortalité = 5-10%
  • causes de mortalité : 50% de causes somatiques et 50% de suicide
  • facteurs pronostiques défavorables : IMC bas en début de PEC et PEC tardive

- Chronicisation : évolution > 5ans (10-25%)

  • Conséquences physiques :
    • Elles sont souvent préoccupantes et s’aggravent à long terme :
      Å’dèmes de carence, amyotrophie, troubles circulatoires, cardiaques, digestifs, rénaux, métaboliques, infectieux, cutanés, dentaires, gynécologiques (avec impossibilité ou difficulté de grossesse), ostéoporotiques, incurie.
    • Le risque létal, toujours présent, est de 0,5%/année d’évolution (soit 12 fois plus que la mortalité attendue à cette période de la vie).
  • Conséquences psychologiques :
    • Appauvrissement de la vie relationnelle, affective et sexuelle, isolement social, retentissement sur la vie professionnelle.
    • Complications psychiatriques (épisodes dépressifs, phobies, conduites addictives, passage à l’acte auto ou hétéro-agressif).

- Évolution intermédiaire : rechutes (25-30%)

- Guérison (50%)

  • Il n’existe cependant pas de consensus sur les critères de guérison

4) Signes cliniques et biologiques

- En parallèle de la triade : amaigrissement – anorexie – aménorrhée, un certain nombre de signes cliniques et biologiques figurent habituellement dans la sémiologie de l’anorexie mentale.

- La plupart d’entre eux sont la conséquence de l’état de dénutrition et sont réversibles avec la guérison.

- Signes cliniques :

- Signes biologiques :

3) Tri IAO

- Dépend du motif de consultation, de l’intensité et de l’ancienneté des symptômes.

- Tri 1, 2 ou 3.

4) Prise en charge

a) Motifs de consultation aux urgences

- Le plus souvent, les patientes ne consultent pas spontanément aux urgences, mais adressée par leur psychiatre référent ou une unité d’hospitalisation psychiatrique.

- Les motifs sont donc principalement somatiques et peuvent être :

  • soit une évaluation somatique d’une nouvelle patiente
  • soit la prise en charge d’une complication, principalement métabolique (le plus souvent une hypokaliémie)

b) Evaluation somatique et biologique

c) Recherche de signes de gravité

- Signes de gravité

  • Ils constituent dans l’absolu des critères d’hospitalisation. Cependant l’indication à une hospitalisation ne repose pas sur un seul critère. Celle-ci prend en compte leur association, leur évolutivité et doit être décidée au cas par cas :

- Critères d’hospitalisation en réanimation

d) Evaluation psychiatrique

- Prévoir toujours une évaluation psychiatrique, quand elle est possible :

  • en l’absence de signes de gravité clinique
  • à la recherche d’une urgence psychiatrique, comportementale ou environnementale
  • pour décider d’une orientation en l’absence d’indication à une hospitalisation en milieu médical

5) Orientation

a) Critères d’hospitalisation

- L’hospitalisation est indiquée en cas :

  • d’urgence vitale somatique ou psychiatrique (risque suicidaire ou auto-agression importante)
  • d’épuisement ou de crise familiale
  • d’échec des soins ambulatoires

- L’hospitalisation se décide au cas par cas, à la fois sur des critères médicaux, psychiatriques, comportementaux et environnementaux.

- L’indication à une hospitalisation ne repose pas sur un seul critère, mais sur leur association et leur évolutivité (cf. recherche de signes de gravité).

b) Structures d’hospitalisation

- Urgences somatiques

  • Réanimation médicale :
    • perturbations métaboliques graves ou en cas de défaillance d’organe pouvant engager le pronostic vital (cf. critères d’hospitalisation en réanimation)
  • Service de médecine de préférence spécialisé en renutrition clinique :
    • Département de Médecin aigue spécialisée (Pr PERRONNE/Pr MELCHIOR)
      Hôpital RAYMOND-POINCARE 104 Boulevard Raymond-Poincaré, 92380 GARCHES
      Tel : 01-47-10-77-58

- Urgences psychiatriques et environnementales

  • Service de psychiatrie générale
    • en cas d’urgence psychiatrique associée à l’anorexie mentale
  • Service spécialisé dans la prise en charge des TCA
    • CMME (Clinique des Maladies Mentales et de l’Encéphale/Pr ROUILLON), unité TCA
      Hôpital SAINT ANNE 1 rue Cabanis, 75014 Paris
      Tel : 01-45-65-80-00
    • Maison des adolescents (maison de Solenn)
      Hôpital COCHIN, 97 Boulevard de Port-Royal, 75014 Paris
      Tel : 01-58-41-24-24

8) Traitement :

- Traitement symptomatique avec correction des troubles métaboliques :

- Traitement d’une complication :

  • traitement d’une infection
  • traitement d’une décompensation cardiaque

- Renutrition :

  • ne se débute jamais aux urgences
  • peut être entérale (par sonde naso-gastrique), mais une renutrition per os sera toujours préférée
  • la nutrition parentérale n’a aucune place dans les stratégies thérapeutiques de l’anorexie mentale
  • doit nécessairement être mise en place dans des unités spécialisées
    • risque de défaillance multiviscérale par renutrition inappropriée (peut survenir au début d’une renutrition insuffisamment progressive, surtout dans les cas de dénutrition sévère et chronique)

9) Bibliographie

- HAS, recommandations pour la prise en charge de l’anorexie mentale, Juin 2010

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