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Pneumopathies communautaires

Dr Der Sahakian Guillaume, Dr Julia Chiaretto

Auteur(s): SAU Hôtel Dieu 2 décembre 2009 - Urgences-Serveur

Points importants

- Une pneumopathie est dite communautaire lorsqu’elle est acquise hors de l’hôpital ou se révèle dans les 48 premières heures d’hospitalisation.
- Le terrain est un élément majeur de l’évolution et du pronostic des pneumopathies aiguë s.
- Les principales étiologies bactériennes des PAC sont le pneumocoque, mycoplasme, chlamydia, légionnelle, Haemophilus influenzae
- L’identification du germe est possible dans moins de 50% des pneumopathies aiguë s bactériennes, le traitement est donc souvent probabiliste.
- Une réévaluation clinique systématique doit être systématiquement faite à 48h du traitement. Le pronostic est étroitement lié à la précocité de l’instauration du traitement (< 4 heures).
- En cas de suspicion de tuberculose, un isolement doit être prescrit.

TRI

Signes de gravité (SG)

- FR> 30/min
- T° > 40°C ou < 35°C
- Cyanose
- PA< 90/60
- Confusion mentale
- FC > 125/min
- urée > 8,7mmol/l
- Pa02 <60mmHg
- Signes périphériques de choc
- atteinte radiologique plurilobaire ou bilatérale

Facteurs de risque (FDR)

- Age > 65ans
- Alcoolisme
- ATCD d’AVC
- Co-morbidité ( Ins. cardiaque, Ins. rénale chronique, hépathopathie chronique)
- ATCD d’hospitalisation il y a moins de 6 mois
- ATCD d’IRC (BPCO)
- Vie en institution
- Hospitalisation dans l’année
- Splenectomie, Drépanocytaire

Tri

- Au moins un SG -> Niveau 1
- Aucun SG et au moins un FDR -> Niveau 2
- Aucun SG et aucun FDR -> Niveau 3

REALISATION DE BILAN PARACLINIQUE

Bilan indiqué si niveau 1 ou 2 ou échec de l’AB de 1ere intention

- Radio thorax (F + P), NFS, Ionogramme sanguin, ECBC, CRP, hémoculture, antigènurie légionnelle et pneumocoque, GDS AA

CRITERES DE NON ADMISSION

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

- Consultation de pneumologie dans les 24 à 48 heures
- Pas de FDR
- Pas de SG

CRITERES D ADMISSION EN PNEUMOLOGIE

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

- age<65ans et deux facteurs de risque
ou
- age>65ans et un facteur de risque
ou
- au moins un facteur de gravité

CRITERES D ADMISSION EN REANIMATION : APPEL REANIMATION 41 038

Score de Fine
http://www.urgences-serveur.fr/Score-de-Fine-Pronostic-des,1352.html

Présence de 1 ou plusieurs des critères suivants (critères 2)

- FR > 30/min ou signes de détresse respiratoire
- Po2/Fio2 < 250mmHg
- Insuffisance rénale
- Autres défaillances organiques
- PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmhg
- Acidose < 7.30
- Confusion

TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE

Traitement ambulatoire : réévaluation clinique à 48h obligatoire

- Sujets jeunes sans comorbidités :

  • AMOXICILLINE 1 g x 3 / 24 h po durée 7 jours
  • Si allergie télithromycine : 800mg/j po pendant 7 jours
  • Si évolution défavorable à 48h : ajouter macrolide : spiramycine 3M x 3/j

- Sujets âgés ou facteurs de risque :

  • amoxicilline ac.clavulanique 1gx 3/j po pendant 7 jours
  • Si allergie lévofloxacine : 500mgx2/j ou moxifloxacine 400mg/j po pendant 7 jours
  • Si évolution défavorable à 48h : Hospitalisation et ajouter macrolide : spiramycine 3Mx3/j

Hospitalisé en pneumologie

- Antibiothérapie probabiliste en 1ère intention (Traitement initial iv, relais per os après stabilisation clinique)

- Sujets jeunes sans comorbidité : amoxicilline : 1g x3/j pendant 7 jours

  • Si allergie télithromycine : 800mg/j pendant 7 jours
  • Evolution défavorable à 48h : Ajouter macrolide : spiramycine 3M x 3/j

- Sujets âgés ou facteurs de risque : amoxicilline ac.clavulanique 1gx 3/j pendant 7 jours

  • Si allergie lévofloxacine : 500mgx2/j
  • Evolution défavorable à 48h : Avis pneumologue, discuter prélèvement bronchique

Hospitalisé en réanimation ou USIP

- avis réa
- IV : céfotaxime : 1gx4 + spiramycine : 3M x 3

Références

- Conférence de Consensus SPILF 2006
- Guide de l’antibiothérapie Hôtel Dieu 2009

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