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Traitement anticoagulants : principes de prescription
Auteur(s): Barbara Villoing 24 février 2019 - Urgences-Serveur

Traitement curatif

1. Messages importants

-  Pas d’arrêt des anticoagulants chez les sujets porteurs d’une valve cardiaque mécanique
-  Pas d’INJECTION INTRA-MUSCULAIRE SOUS ANTICOAGULANT
-  Préférer HBPM pour la facilité d’utilisation
-  Informer des risques hémorragiques
-  Prévenir les interactions médicamenteuses notamment avec les AVK
-  Relais IV/PO le plus rapidement possible sauf cancérologie

2. Physiologie/mode d’action

Figure 1 - Mode d’action des différents anticoagulants - D’après Recommandation des antithrombotiques COMEDIMS APHP 2016

3. Indications

-  Traitement de la TVP/EP
-  Prévention de l’AVC chez les patients ayant une FA non valvulaire
-  Ischémie aigue artérielle
-  IDM- Angor instable

4. Traitement anticoagulant IV/SC

Traitement par HNF

• Recommandé chez les insuffisants rénaux sévère (clairance<30ml/min), les patients instables ou chez les patients pouvant nécessiter un arrêt temporaire de l’anticoagulation
• Bolus de 100UI/kg puis 500UI kg/24h IVSE ou en 2 injections SC/jour
• Contrôle du TCA entre 4 et 6 heures après injection ou entre les 2 injections SC
=> Objectif TCA entre 2 et 3 fois le témoin ou Activité anti-Xa entre 0.3 et 0.7UI /ml

Traitement par HBPM

• Peut être administrée en une ou deux injections par jour selon l’héparine utilisée

• Si une injection par jour :
o Tinzaparine SC, Innohep®175 UI/kg/24h (TVP, EP)
o Nadroparine SC, Fraxodi®170 UI/kg/24h (TVP)

• Si deux injections par jour :
o Enoxaparine SC, Lovenox®100 UI/kg x2/24h (TVP ± EP)
o Daltéparine SC, Fragmine®100 UI/kg x2/24h (TVP)
o Nadroparine SC, Fraxiparine®85 UI/kg x2/24h (TVP)

• Contre-indiquées en cas IR sévère (clairance <30ml/min)

• Exception : SCA => injection 0.5mg/kg bolus IV

Traitement par fondaparinux (Arixtra®)

• Dose 7.5mg/jour en SC
• Si poids <50kg => 5mg/jour / Si poids>100kg => 10mg/j
• Contre indiqué en cas d’insuffisance rénale

5. Traitement anticoagulant PO

Traitement par AVK – Relais héparine/AVK

• Molécules

• Préférer une molécule moyenne ou longue durée d’action : commencer par une dose de 20 mg de Previscan® (1cp) ou de 5mg de Coumadine®.
• En une prise de préférence le soir à heure fixe
• Information du patient ++++ : risques hémorragiques, effets secondaires, interactions médicamenteuses
• A débuter en même temps que l’héparinothérapie si relais envisagé avec contrôle INR à 48-72 heures.
• INR cible entre 2 et 3 sauf valvulopathie (3-4,5)

Traitement par ADO
• Posologies/indications :

6. Surveillance

-  Pour HNF : Surveillance des plaquettes recommandée
• 2 fois/semaine les trois premières semaines
• puis 1 fois/ semaine ensuite (1 fois/ mois chez la femme enceinte)

-  Pour HBPM :
• Surveillance des plaquettes non préconisée en dehors d’un contexte postopératoire ou post-traumatique ou lors d’exposition préalable à l’HNF
• Pas de surveillance de routine de l’activité anti-Xa (sauf sujets âgés, poids extrêmes (anorexie, obésité), insuffisants rénaux modérés (30<Cl<60ml/min, sinon pas d’HBPM), femmes enceintes)

Traitement préventif

1. Messages importants

-  Le mieux : Lovenox 400UI antiXa/0.4ml
-  Les HBPM à dose préventive sont déconseillées en cas d’insuffisance rénale sévère seulement (clairance <30ml/min)
-  Pas d’utilisation de NACO en prophylaxie médicale pour le moment

2. Traitement prophylactique EN MEDECINE

Figure 2 - Aide à la préscripton d’une thromboprophylaxie en fonction de l’évaluation du risque thrombo-embolique. D’après Recommandation des antithrombotiques COMEDIMS APHP 2016

Une seule injection en sous cutanée /jour (pas de surveillance antiXa)
-  Enoxaparine, Lovenox® 4000UI/j (Pas de 2000 UI/j en thromboprophylaxie médicale)
-  Daltéparine, Fragmine® 5000 UI/j
-  Fondaparinux, Arixtra® 2,5mg/j ou si Clairance 20<Cl<50 1.5mg/j

HBPM déconseillée si clairance créatinine < 30mL/min (< 20mL/min pour Fondaparinux)
- > Calciparine 5000UI toutes les 12 heures

Si contre-indication au traitement anticoagulant (saignement actif, coagulopathie, thrombopénie…)
- > Contention élastique ou compression pneumatique intermittente

NB : Les HBPM et le fondaparinux sont préférés à l’HNF, compte tenu :
- d’une plus grande commodité d’emploi (1 injection par jour pour HBPM et fondaparinux, absence de surveillance plaquettaire et absence de sur-risque pour le fondaparinux),
- d’une réduction du risque hémorragique (HBPM),
- d’une réduction du risque de thrombopénie induite (sous HBPM et surtout sous fondaparinux),
- de l’absence de risque hémorragique sous fondaparinux comparé au placebo dans ce contexte médical.
La durée de prescription recommandée est de 7 à 14 jours.

3. Traitement prophylactique en CHIRURGIE

En ce qui nous concerne, il s’agit de :
-  Fracture de l’extrémité distale du membre inférieur (tibia péroné, cheville et pied)
-  Rupture du tendon d’Achille
-  Plâtre sans appui
-  Lésion importante ligamentaire du genou ou de la cheville, de la tubérosité tibiale antérieure

Une seule injection en sous cutanée /jour (pas de surveillance antiXa)
- > Enoxaparine, Lovenox® 4000UI/j

4. Surveillance

- HBPM : surveillance plaquettes 2 fois/sem. Pas de surveillance anti-Xa

Les situations nécessitant une surveillance plaquettaire systématique pendant toute la durée du traitement, que l’indication du traitement soit préventive ou curative :
- contexte chirurgical ou traumatique (immobilisation plâtrée …) actuel ou récent (dans les 3 mois),
- contexte non chirurgical / non traumatique chez des patients à risque :
• antécédents d’exposition à l’HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu du risque de TIH (risque de TIH>0.1%, voire>1%),
• comorbidité importante( cancer++), compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients.

- > Surveillance plaquettaire

• avant traitement ou au plus tard 24 h après début traitement

• puis 2 fois par semaine pendant 1 mois

• puis 1 fois par semaine jusqu’à l’arrêt du traitement

Dans les autres cas, compte tenu de l’incidence des TIH plus faible (< 0,1 %), la surveillance de la numération plaquettaire peut être réduite à :

• une seule numération plaquettaire en début de traitement ou au plus tard dans les 24 heures après l’instauration du traitement
• une numération plaquettaire en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (tout nouvel épisode thrombo-embolique artériel et/ou veineux, toute lésion cutanée douloureuse au site d’injection)

Bibliographie

- ANSM recommandations 2009 : prévention et traitement de la maladie thromboembolique veineuse en medecine. http://ansm.sante.fr

- Rapport ANSM : Les anticoagulants en France en 2014 : état des lieux,
synthèse et surveillance.avril2014

- http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/ae4209ebc36d7164d4b7c876ddeaabab.pdf

- Heparine, derives hepariniques et antagonistes de la vitamine k maniement, surveillance biologique, gestion des complications-GEHT 2012

- Bon usage des antithrombotique- Comité des Médicaments de la COMEDIMS APHP . Septembre 2016

- Ansm.santé.fr : indications et posologies (usuelles et adaptées aux situations à risque) des anticoagulants oraux directs

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