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Coma hyperosmolaire
Auteur(s): SAU Cochin - Hôtel Dieu 8 août 2003 - Urgences-Serveur

Service des Maladies Endocriniennes et Métaboliques

1 - Y PENSER DEVANT :

Un sujet âgé avec un diabète de type 2, volontiers traité par hypoglycémiant, auquel s’ajoute un facteur déclenchant responsable d’un défaut d’hydratation (diurétique, corticothérapie, infection aigüe, accident neurologique invalidant).

2 - CONFIRMER LE DIAGNOSTIC

Apprécier l’état du patient :
- neurologique
- état cardio-circulatoire
- hydratation
- troubles digestifs
- il n’y a pas de dyspnée, ni d’odeur acétonique de l’haleine.

Glycémie capillaire élevée, en général le lecteur affiche HI ou > à 5 g/l (25,5 mmol/l), glycosurie +++, acétonurie : 0 ou faiblement positive.

Examens à effectuer en urgence, dont il ne faut pas attendre les résultats pour débuter un traitement :
- glycémie, ionogramme sanguin, calcul de l’osmolalité plasmatique (osmolalité = Nap + 13) X 2 + glycémie (mmol/l), NFS,
- ECG, radio thoracique au lit,
- ECBU.

Selon le contexte :
- hémocultures, prélèvements locaux ...

3 - CONDUITE A TENIR : hospitalisation en réanimation

Mise en condition
- pose d’une bonne voie veineuse
- pose d’une sonde nasogastrique si vomissement important
- pose d’une sonde urinaire uniquement si troubles majeurs de la conscience, globe vésical ou absence de diurèse
- nursing, prévention phlébite ...

Réhydratation et électrolytes :
- 10 à 12 litre sur 24 heures, dont la moitié doit être passée dans les 5 premières heures ; 1 à 2 litres de serum physiologique dans les deux premières heures à adapter en fonction de l’état cardio-circulatoire. A partir de la 3ème heure, on perfuse du serum glucosé hypotonique (G 2,5 %) ou isotonique (G 5 %) selon l’osmolalité.
- Apports d’électrolytes

  • KCl : 1 à 2 g/l.
  • Dès la 3ème heure NaCl 4 à 5 g/l.

Insulinothérapie par voie intraveineuse à la seringue électrique
- Insuline d’action rapide (Actrapid® , Rapide Umuline® , Orgasuline Rapide® )
- 10 U/heure au départ : le maintien d’une glycémie voisine de 2,5 g/l
(13,7 mmol/l) est essentiel pour éviter le développement d’un oedème cérébral.

Surveillance
- Horaire : pour les constantes vitales et la conscience
- Horaire : glycémie capillaire
- Refaire ECG, ionogramme sanguin, glycémie au bout de 2 à 4 heures.

Traitement d’un éventuel facteur déclenchant

4 - DEVENIR DU PATIENT

Transfert en service spécialisé pour décision thérapeutique à long therme.

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