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HTA maligne

Dr Monique De Thezan

Auteur(s): SAU Hôtel Dieu 20 octobre 2009 - Urgences-Serveur

L’Urgence Hypertensive est une urgence nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé ou en réanimation.

Diagnostic

- HTA sévère (Pas de valeur seuil stricte : TAS>180 et/ou TAD>110)
+
- Rétinopathie hypertensive au FO
+/-
- Signe de souffrance viscérale aigüe et/ou pathologie dont la morbi-mortalité peut être influencée par l’HTA

  • cardiaque : OAP, insuffisance cardiaque, ischémie myocardique, dissection aortique
  • rénale : insuffisance rénale (néphroangiosclérose maligne)
  • cérébrale : accident vasculaire (AIT ou AVC, Ischémique ou hémorragique), encéphalopathie hypertensive, hémorragie sous arachnoïdienne
  • oculaire (hémorragie, Å“dème papillaire)
  • grossesse : éclampsie

Points Importants

- S’assurer de la permanence de l’HTA par une mesure de la pression artérielle dans de bonnes conditions (cf poussée hypertensive sans souffrance viscérale) et répétée.

- Prendre la TA aux 2 bras.

- Pour la femme enceinte : après mise en conditions, transfert sans délai via le SMUR en réanimation obstétricale, avec service de néonatalogie dans l’hôpital receveur.

- A l’interrogatoire, rechercher :

  • l’arrêt d’un traitement antihypertenseur (effet rebond des antiHTA centraux, déstabilisation d’angor à l’arrêt des BetaBloquant)
  • la prise de toxique sympathomimétiques (Cocaine, LSD, amphétamines, Kétamine, ...)
  • la prise de médicaments pouvant expliquer l’HTA (AINS, pansements gastriques, gouttes nasales vasoconstricteurs
  • la présence d’autres facteurs de risque cardiovasculaires

Tri

- Niveau 1 : signe de détresse vitale
- Niveau 2 : les autres patients, avec installation au déchocage

DANS LE BOX DE DECHOCAGE

- Mise en condition :

  • patient déshabillé, scopé,
  • VVP G5% en garde veine
  • 02 en fonction de l’hypoxie éventuelle

- Appel du réanimateur (poste 6000) si signe de détresse vitale :

  • signe de choc
  • détresse respiratoire
  • convulsions
  • troubles de conscience

- Bilan Complémentaire

  • ECG : HVG, troubles de repolarisation
  • Radiographie Thoracique de Face (cardiomégalie, OAP, élargissement médiastinal)
  • BU : (Proteinurie, Hématurie...)
  • Ionogramme sanguin, urée, créatinine sanguine (insuffisance rénale)
  • NFS, avec schyzocytes
  • TP-TCA
  • Haptoglobine
  • LDH
  • Glycémie
  • Troponine (en fonction des signes cliniques et ecg)
  • Toxiques
  • TDM Cérébral sans injection (si signe neurologiques, troubles de conscience...) patient médicalisé
  • Fond d’Oeil

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

- Si signes neurologiques : faire un TDM avant tout traitement

  • AVC ischémique : respecter l’HTA et ne traiter que pour des valeurs de TAS>220 mmHG et TAD>130 mmHg, l’importance de la baisse ne doit pas excéder 25% de la PAM de départ dans les 2H qui suivent la mise en route du traitement.
  • AVC hémorragique : traiter si PAM>130mmHg, baisse de 25% en 2H
  • Hémorragie sous arachnoïdienne : si Troubles de conscience NE pas Traiter (risque d’aggravation des lésions), sinon traiter

- Si souffrance coronarienne : objectif tensionnel : TAS<180 mmHg, TAD>80 mmHg (ne pas compromettre la perfusion coronarienne)

- Si dissection aortique : objectif TAS 100-120 mmHg en 20 minutes+ ANALGESIE

- Dans les cas de défaillance cardiaque choisir en première intention les dérivés nitrés (Risordan) +/- Diurétiques

- Dans toutes les autres situations :

  • Traitement Immédiat
  • L’objectif est une baisse de la PAM de 25% en 2H , puis d’une réduction progressive (en 6H) vers 160/100 mmHg
  • Traitement IV sous surveillance scopée en continue (TA toutes les 5 minutes)
  • Choix médicamenteux : Inhibiteurs Calcique (Loxen) ou Alphabloquant (Eupressyl)
  • Relais P.O après 6 à 12H de traitement IV

- Prescription médicamenteuse

  • Inhibiteur Calcique : Nicardipine (LOXEN) 10mg/10mL : 2,5 mg IVD renouvelables toutes les 10 minutes (max cumulé de 10mg) : relais IVSE (50mg/50mL), 2 à 4 mg/heure
  • Alphabloquant : Uradipil (EUPRESSYL) 25 mg/5 mL, ou 50 mg/10 mL : 25 mg IVL (en 20 sec), renouvelable 1 fois : relais IVSE 10 à 30 mg/H
  • Dérivé Nitré : (RISORDAN) IVSE (50mg/50mL) 1mg/H (débit initial)

ORIENTATION

- Hospitalisation toujours

  • Réanimation (poste 6000) : troubles de conscience, choc, détresse respiratoire, convulsion
  • Réanimation dans hôpital ayant une hémodialyse (Pitié : 6035, ou ligne directe vers réa pneumo : 01-42-16-77-69 ; Necker : 6033 ; Bichat, Lariboisière, Foch) : nephropathie...
  • USIC Cochin (Tel 01-58-41-16-67 ; Tel direct medecin : 01-58-41-13-75) : défaillance myocardique
  • Réanimation obstetricale avec service de néonat (Cochin : int obst : 01-58-41-20-57 ; bip int garde : 80-67) : éclampsie
  • Chir thoracique (poste 8884 ou 8301, sur les gardes : int:6501 ; senior : 6502) : dissection aortique

- Transfert via SAMU

BIBLIOGRAPHIE

- Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
- HTA au SAU Conférence de Consensus SFUM Avril 1994
- Feldstein C., Management of hypertensive crises, Am.J.Ther, 2007 Mar.Apr ; 14 (2) : 135-9. Review
- SFMU, actualisation 4ème conférence de consensus. 2005.

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