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Accident vasculaire cérébral
Auteur(s): Dr Michel BAUD 18 septembre 2003 - Urgences-Serveur

En France, environ 78000 personnes sont victimes chaque année d’un premier AVC qui constitue la troisième cause de mortalité et une cause de handicaps très lourds. Quatre-vingt pour cent des AVC sont d’origine ischémique.

TRI

Présence d'au moins 1 signe évocateur -> Niveau 1
sinon Niveau 2

Signes évocateurs

- Paralysie unilatérale
- Engourdissement d’un membre
- Aphasie
- Amaurose
- Troubles de l’équilibre
- Céphalée brutale ou violente.

DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

- Survenue brutale d’un déficit focal correspondant à un territoire vasculaire
- Hémiplégie, obnubiltaion, déviation controlatérale tête et yeux, hypÅ’sthésie homolatérale, HLH, aphasie ou négligence

Grande importance de l’anamnèse

- Un AVC ischémique transitoire sera diagnostiqué sur l’anamnèse car les signes cliniques sont fugaces
- Heure et mode d’apparition des signes cliniques, convulsions, céphalées, douleurs cervicales, thoraciques
- HTA, cardiopathie, diabète, AVC, TC
- Traitements en cours, anticoagulants

Diagnostic différentiel

- Hypoglycémie, Migraine - Déficit post-épileptique - Intox CO, Vertige - Tumeur, HSD - Thrombophlébite - Méningite, méningÅ’ncéphalite - glaucome, Horton, HTA maligne.

BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

- RP, ECG
- NFS, hémostase, GdS

Bilan spécifique

- Echographie cardiaque, Doppler artériel cervical si AVC ischémique.
Infarctus fébrile = suspicion d’endocardite

Imagerie

- TDM sans injection, indiqué en urgence
- IRM diffusion, perfusion, angioIRM, très performants, peu disponibles en pratique

TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

- correction d’une hypoxie
- respect de l’HTA (jusqu’à 230/120 mm Hg), sauf décompensation cardiaque, infarctus, dissection aortique
- correction de l’hyperthermie
- contréle de la glycémie
- prévention des risques de déglutition (à je®n, SG, ventilation)
- Mannitol 25 à 50g sur 30 minutes si risque d’engagement en attente d’un traitement chirurgical

Thérapeutique spécifique

- thrombophlébite cérébrale, dissection artérielle cervicale, patients porteurs de valves (en relais des AVK) :
HNF à dose curative
- AVC ischémique : en absence de lésion hémorragique :
HBPM doses préventives + Aspirine 250 mg/24h

CRITERES DE NON ADMISSION

- aucun

CRITERES D’ADMISSION EN MEDECINE

- Patients sans indications de neurochirurgie, ni de réanimation

CRITERES D’AVIS NEUROCHIRURGICAL

- hématome lobaire
- hématome cérébelleux
- hémorragie ventriculaire
- AVC ischémiques massifs
- infarctus cérébelleux
- hémorragie sous-arachnoïdienne.

CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

- assistance ventilatoire
- convulsions
- coma
- signes d’engagement

Références

- Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d’accueil et d’urgence, Conférence de Consensus AMUHF, 1997
- Prise en charge de l’AVC grave aux urgences. Enseignement supérieur de médecine d’urgence.SRLF Congrès 2001.
- Thomas Brott, M.D., and Julien Bogousslavsky, M.D., Treatment of Acute Ischemic Stroke, NEJM, 2000 ;10:710-722.

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