En France, environ 78000 personnes sont victimes chaque année d’un premier AVC qui constitue la troisième cause de mortalité et une cause de handicaps très lourds. Quatre-vingt pour cent des AVC sont d’origine ischémique.

TRI

Présence d'au moins 1 signe évocateur -> Niveau 1
sinon Niveau 2

Signes évocateurs

 Paralysie unilatérale
 Engourdissement d’un membre
 Aphasie
 Amaurose
 Troubles de l’équilibre
 Céphalée brutale ou violente.

DIAGNOSTIC

Clinique avant tout

 Survenue brutale d’un déficit focal correspondant à un territoire vasculaire
 Hémiplégie, obnubiltaion, déviation controlatérale tête et yeux, hypÅ’sthésie homolatérale, HLH, aphasie ou négligence

Grande importance de l’anamnèse

 Un AVC ischémique transitoire sera diagnostiqué sur l’anamnèse car les signes cliniques sont fugaces
 Heure et mode d’apparition des signes cliniques, convulsions, céphalées, douleurs cervicales, thoraciques
 HTA, cardiopathie, diabète, AVC, TC
 Traitements en cours, anticoagulants

Diagnostic différentiel

 Hypoglycémie, Migraine - Déficit post-épileptique - Intox CO, Vertige - Tumeur, HSD - Thrombophlébite - Méningite, méningÅ’ncéphalite - glaucome, Horton, HTA maligne.

BILAN PARACLINIQUE

Bilan de routine

 RP, ECG
 NFS, hémostase, GdS

Bilan spécifique

 Echographie cardiaque, Doppler artériel cervical si AVC ischémique.
Infarctus fébrile = suspicion d’endocardite

Imagerie

 TDM sans injection, indiqué en urgence
 IRM diffusion, perfusion, angioIRM, très performants, peu disponibles en pratique

TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

 correction d’une hypoxie
 respect de l’HTA (jusqu’à 230/120 mm Hg), sauf décompensation cardiaque, infarctus, dissection aortique
 correction de l’hyperthermie
 contréle de la glycémie
 prévention des risques de déglutition (à je®n, SG, ventilation)
 Mannitol 25 à 50g sur 30 minutes si risque d’engagement en attente d’un traitement chirurgical

Thérapeutique spécifique

 thrombophlébite cérébrale, dissection artérielle cervicale, patients porteurs de valves (en relais des AVK) :
HNF à dose curative
 AVC ischémique : en absence de lésion hémorragique :
HBPM doses préventives + Aspirine 250 mg/24h

CRITERES DE NON ADMISSION

 aucun

CRITERES D’ADMISSION EN MEDECINE

 Patients sans indications de neurochirurgie, ni de réanimation

CRITERES D’AVIS NEUROCHIRURGICAL

 hématome lobaire
 hématome cérébelleux
 hémorragie ventriculaire
 AVC ischémiques massifs
 infarctus cérébelleux
 hémorragie sous-arachnoïdienne.

CRITERES D’ADMISSION EN REA (après appel du réa au bip 1118)

 assistance ventilatoire
 convulsions
 coma
 signes d’engagement

Références

 Les accidents vasculaires cérébraux dans les services d’accueil et d’urgence, Conférence de Consensus AMUHF, 1997
 Prise en charge de l’AVC grave aux urgences. Enseignement supérieur de médecine d’urgence.SRLF Congrès 2001.
 Thomas Brott, M.D., and Julien Bogousslavsky, M.D., Treatment of Acute Ischemic Stroke, NEJM, 2000 ;10:710-722.