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Etat de mal épileptique
Auteur(s): Dr. Gérald KIERZEK 12 octobre 2009 - Urgences-Serveur

Crises continues ou succession de crises sans amélioration de la conscience sur une période de 30 minutes

TRI

-> Niveau 1

MESURES GENERALES

- prévention des traumatismes
- liberté des voies aériennes
- oxygénothérapie
- lutte contre l’hyperthermie
- contrôle de la glycémie

TRAITEMENT

EME depuis moins de 30 minutes

- Traitement anti-épileptique (AE) et surveillance cardio-respiratoire

- Pas d’accès veineux : diazépam (VALIUM) par voie rectale, notamment chez l’enfant pour lequel il peut être renouvelé une fois : 0,3-0,5 mg.kg-1

- Chez l’ adulte :

  • Si nécessaire, renouveler à 5 minutes en associant un AE d’action prolongée IV :
    • fosphénytoïne (FOS) PRODILANTIN® ; attention aux effets cardiovasculaires, dose de charge à injecter lentement sous contrôle ECG et pression artérielle ; vigilance chez les patients cardiaques ou en état de défaillance multiviscérale ; arrêt si hypotension artérielle, élargissement QRS ou arythmie) : dose de charge de 15-20 mg/kg puis 100-150 mg/mn sur une voie périphérique.
    • ou phénobarbital (PB) GARDENAL® ; contre-indication : insuffisance respiratoire : 10-15 mg/kg puis 5mg/kg ensuite.
    • si l’EME persiste 20-30 min après le début de la perfusion, recours à l’AE d’action prolongée non utilisé en 1° intention : PB si FOS utilisée et vice versa.
    • Si l’EME persiste ou détresse respiratoire, coma profond et prolongé : recours à l’anesthésie générale.
    • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

EME depuis plus de 30 min

  • ASSOCIER d’emblée benzodiazépine en IVL diazépam (VALIUM® ; 10-20 mg) ou clonazépam (RIVOTRIL® ; 1-2 mg) et AE d’action prolongée IV :
    • fosphénytoïne (FOS) PRODILANTIN® ; attention aux effets cardiovasculaires, dose de charge à injecter lentement sous contrôle ECG et pression artérielle ; vigilance chez les patients cardiaques ou en état de défaillance multiviscérale ; arrêt si hypotension artérielle, élargissement QRS ou arythmie) : dose de charge de 15-20 mg/kg puis 100-150 mg/mn sur une voie périphérique.
    • ou phénobarbital (PB) GARDENAL® ; contre-indication : insuffisance respiratoire : 10-15 mg/kg puis 5mg/kg ensuite.
  • Si échec : RENOUVELER la benzodiazépine en IVL
  • Si échec : recours à l’anesthésie générale
  • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

SI RECOURS A L’ANESTHESIE GENERALE

  • INDUCTION en séquence rapide : thiopental (PENTOTHAL® 3 à 5 mg/kg) ou propofol (DIPRIVAN® 3 à 5 mg/kg) ou étomidate (HYPNOMIDATE® 0,25 à 0,4 mg/kg) ET suxaméthonium chlorure (CELOCURINE® 1 mg/kg).
  • Intubation orotrachéale, ventilation mécanique, objectif normoxie et une normocapnie (35 à 40mmHg).
  • ENTRETIEN par thiopental (PENTOTHAL® 3 à 5 mg/kg/h) ou propofol (DIPRIVAN® 2 à 5 mg/kg) ou midazolam (HYPNOVEL® 0,05 à 0,5 mg/kg/h)
  • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

UNE FOIS L’ETAT DE MAL contrôlé

  • Hospitalisation systématique
  • Relais par benzodiazépines par voie entérale (clonazépam : 1 à 2mg× 3) ou parentérale discontinue indispensable.

TRAITEMENTS SPECIFIQUES

- La vitamine B1 reste proposée chez l’alcoolique comme traitement associé

- Eclampsie :

  • Sulfate de Magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h en intraveineux continu
  • REANIMATION : en journée (REFERENT 1) ou 6000 (REA DE GARDE)

Références

Références
- Outin H, Blanc T, Vinatier I. Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclu). Recommandations formalisées d’experts sous l’égide de la Société de réanimation de langue française. Réanimation 2009 ;18 : 4–12.

- Prise en charge multidisciplinaire de la prééclampsie. Recommandations formalisées d’experts communes. Ann Fr Anesth Reanim. 2009 ; 28 : 275-81. www.sfar.org/t/spip.php?article427

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