Traumatisme Crânien aux urgences

publie le samedi 26 septembre 2009 | redige par SAU Hôtel Dieu | dernière mise à jour Octobre 2009

1) Messages importants :

Classification de Masters :

Traumatisme cervical :

  • Tout traumatisme crânien est associé à un traumatisme du rachis cervical jusqu’à preuve du contraire…
  • Facteurs de risque de lésion cervicale associée :
  • Troubles de la conscience (G<15)
  • Déficit neurologique focal
  • Intoxication associée
  • Douleur du rachis cervical (douleur sur la ligne apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique)
  • Rechercher une atteinte vasculaire (dissection carotidienne)
  • Rechercher une atteinte médullaire : score ASIA (American spinal injury association)

Score ASIA : cliquer sur ce lien

ACSOS (Facteurs d’agression cérébrale secondaire d’origine systémique) :

  • Ils correspondent à des facteurs biologiques dont le déséquilibre aggrave le pronostic du traumatisé crânien. Il est donc nécessaire de les repérer et de les réguler.

Lésions traumatiques associées :

  • Rechercher systématiquement d’autres lésions traumatologiques associées au traumatisme crânien. Penser à :
  • fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
  • fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
  • fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
  • fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
  • Rechercher toute lésion sous-claviculaire possiblement associée : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.

TC chez la personne âgée :

  • Toujours rechercher la cause du traumatisme qui peut être médicale et nécessité une prise en charge immédiate.
  • Rechercher systématiquement les ATCD et les traitements pris habituellement (AVK , antiaggrégants plaquettaires)

2) Physiopathologie :

  • Le traumatisme crânien peut entraîner des lésions anatomiques primaires (hémorragies méningée, intracérébrale, hématomes sous dural, extra-dural). Ces lésions initiales entraînent à leur tour des désordres métaboliques et hémodynamiques (HIC et ACSOS) qui sont responsables de lésions cérébrales secondaires et d’une ischémie cérébrale, aggravant les lésions primaires.

  • On ne dispose pas de la valeur de la PIC en pré-hospitalier, ni au SAU.
    Par contre, il faut connaître l’équation :
  • PPC = PAM & PIC
  • La PPC (Pression de perfusion cérébrale) doit être > 70 mmHg pour permettre une perfusion cérébrale suffisante. Cette dernière dépend de 2 paramètres sur lesquels, on a une possibilité d’action :
  • La PIC (Pression intra-crânienne) augmente dans les situations d’hypoxie, hypercapnie, acidose, agitation, douleur, hyperthermie.
  • La PAM (Pression artérielle moyenne) diminue dans les situations d’hypovolémie, de sédation excessive…
  • Donc pour maintenir une PPC suffisante il faut maintenir une PAM > 90mmHg et maintenir une PIC basse. Ceci ne peut être possible qu’en maîtrisant les ACSOS.

3) Appel téléphonique :

  • Réponse par le Sénior.
  • Conseils appel du 15 (SAMU) pour prise en charge médicalisée.

4) Tri IAO :

Dans tous les cas penser à la mise en place d’un collier cervical si nécessaire et si non mis en place par les secours primaires et dextro systématique.

  • Niveau 1 : TC Masters 3 : box de déchocage.
  • Niveau 2 : TC Masters 2 : box.
  • Niveau 3 : TC Master 1 : box.

5) Prise en charge :

- Collier cervical rigide : retrait après accord du médecin.

  • Patient déshabillé +/- scopé.



  • Dextro.



  • Voie veineuse périphérique : Sérum physiologique 500 cc (pas de G5% ACSOS++).



  • O2 pour sat>95%.



  • VAT, si non à jour.
- Score de Glasgow, diamètre pupillaire, examen neurologique, penser ACSOS (Hypotension, hypertension, hyperthermie, hypoxémie, hyperglycémie).
  • Appel du réanimateur si G<8, état de mal convulsif, signes de choc, détresse respiratoire.
  • Questions :


    • Origine du traumatisme ? (Attention aux causes médicales ++)
    • Intoxication associée (alcool, drogues, CO…) ?
    • ATCD, prise de traitement (anticoagulants)
    • Hémophilie ? : appel du centre des hémophiles



    • Classification selon échelle de Masters (cf Annexes)



    • Eléments en faveurs d’un traumatisme du rachis cervical (Collier cervical rigide +++) :



    • douleur sur la ligne des apophyses épineuses, contracture para-cervicale, attitude antalgique
    • Pouls carotidiens
    • Recherche d’une atteinte médullaire (score ASIA)



    • Recherche de lésions traumatiques associées :



    • fractures du massif facial (classification de Lefort) (cf Annexes)
    • fracture du plancher de l’orbite (trouble de l’occulomotricité)
    • fracture du rocher (otoliquorrhée, otorragie, paralysie faciale)
    • fracture basilaire (hématomes péri-orbitaire et péri-auriculaire)
    • Recherche de lésions sous-claviculaires : lésions thoraco-abdominales, lésions segmentaires des membres.



    • Suturer toute plaie hémorragique.



    • Penser au VAT++.
    - ECG - Si personne agée ou traumatisme thoracique : recherche de troubles de la repolarisation (cause médicale, contusion myocardique ?)
    - Prélèvements sanguins :

    • NFS
    • ionogramme sanguin, créatininémie, urémie, glycémie
    • TP TCA +/- INR
    • GDS
    • dosage de toxique éventuel : alcoolémie, HbCO…



    • Bilan éventuel de lésions associées :
      troponine en cas de suspicion de contusion myocardique (clinique et/ou électrique) BHC, BU
    - Demande bilan biologique (Recherche d’une déglobulisation, de troubles de l’hémostase).



    • Recherche des ACSOS : anémie (Ht<30%), hyperglycémie, hypoxémie (<60mmHg), hypocapnie (<35mmHg), hypercapnie (>45mmHg).



    • Recherche de lésions associées :
      Contusion myocardique (troponine), contusion hépatique (BHC), contusion rénale (BU : recherche de sang)
    - TDM cérébral sans injection
    +/- massif facial
    +/- rachis cervical

    • BodyTDM si polytraumatisé



    • Plus d’indication à RX crâne
    Console Radio :8249
  • Pas de TDM pour Masters 1
  • D’emblée pour TC 3 et le plus souvent pour les Masters 2 (à discuter au cas par cas pour les intoxiqués et pour les plus de 65 ans :


    • Recherche d’un HSD, HED, hémorragie intra-cérébrale, hémorragie méningée (cf Image 3, 4 et 5).



    • Recherche embarrure, fractures du crâne, lésions faciales, lésions du rachis cervical…



    • En cas d’anomalie Télétransmission des images en grande garde de neurochirurgie
    - Bilan radiologique des lésions associées :

    • RX rachis cervical (F+P+bouche ouverte)
    • RX OPN
    • RX thorax, gril costal
    • Echographie abdominale, rénale
    • RX bassin, membres
    Bilan radiologique orienté en fonction des éventuelles lésions associées :



    • Penser toujours au traumatisme du rachis cervical ++ (faire TDM rachis si TDM cérébral demandé)
    - Surveillance scope en continu, PA toutes les 10mn +++

    • Maîtrise des ACSOS :



    • Si PAM<90mmHg : Remplissage par sérum physiologique +/- drogues vaso-actives
    • Si T°>38°C : Perfalgan® : 1g toutes les 6 heures IV
    • Si dextro>12 mmol/l : Pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide en SC
    • Si sat<95% : Oxygénothérapie
    • Si anémie<8 g/dl (ou Ht<30%) : Transfusion de CG



    • Si agitation ou crise convulsive post-TC : Rivotril® Ampoules de 1mg/1ml : 1 à 2mg IV en 3mn.



    • Si Engagement cérébral : Mannitol® 20%.



    • Si hémorragie méningée (cf CODU).
    Maîtrise des ACSOS ++ (tableau 3) :



    • Maintient d’une PAM>90mmHg :



    • remplissage +/- drogues vaso-actives



    • Lutte contre hyperthermie :



    • Antipyrétiques IV



    • Lutte contre hyperglycémie :



    • pas de G5%, +/- protocole Insuline rapide



    • Maintient d’une sat>95% :



    • Oxygénothérapie



    • Lutte contre anémie :



    • Transfusion de CG si Hb<8 g/dl ou Ht<30%



    Si agitation ou crise convulsive post-TC :

    • Benzodiazépines IV : Rivotril® : 1 à 2mg IV en 3mn



    Si signes d’engagement cérébral, en vue d’un geste neurochirurgical :

    • Anti-oedémateux : Mannitol® 20% : 0,25 g/kg IVL en 20mn, à répéter toutes les 4 heures, si besoin, maximum 3 g/kg/24h



    Si hémorragie méningée (cf CODU) :

    • En cas de PAS>175 mmHg ou PAD>120 mmHg, seringue électrique de loxen 1 mg/h pour maintenir PAS=150 mmHg. ou PAM = 120mmHg

    6) Orientation à partir des Box :

    • Passage en USR de tous les patients avec TC Masters 3 et de certains Masters 2 (polytrauma, convulsion, fracture basilaire, …) en attendant récupération du bilan, résultat du TDM cérébral et hospitalisation dans le service concerné.
    • Passage en UO ou orientation à partir des box selon les cas pour le reste des patients.

    7) Orientation définitive :

    • Admission en Réanimation : Tout TC associé à un choc, une détresse respiratoire, des troubles de la conscience nécessitant une IOT.
    • Transfert en Neurochirurgie (grande garde de Neurochirurgie) :
    • Tout TC Masters 3, après télétransmission des images du TDM cérébral et accord du neurochirurgien de garde
    • Tout TC Masters 2 avec anomalies au TDM cérébral et avec un risque d’aggravation secondaire
    • Transfert en Chirurgie maxillo-facial (hôpital Pitié-Salpétrière) :
    • Tout TC Masters 2, stable, sans lésions cérébrales au TDM, mais avec lésion du massif facial.
    • Admission aux urgences, en UO :
    • Tout TC Masters 2, sans lésions cérébrales au TDM, avec un environnement médico-socio-culturel déficitaire, ne permettant pas de surveillance au domicile.

    7) Sortie :

    - Tout TC Masters 2, sans lésion cérébrale au TDM au mieux après H+6h de surveillance avec un environnement médico-socio-culturel favorable, permettant une surveillance au domicile.

    • Tout TC Masters 1 (sans indication à TDM cérébral)
      La sortie se fera avec délivrance de la fiche de surveillance TC++ (existe en plusieurs langues). Si une suture a été réalisée, penser à l’ordonnance d’ablation des fils par une IDE, la fiche de surveillance des plaies suturées et le certificat de vaccination si VAT réalisée aux urgences.

    8) Bibliographie :

    • Af Geijerstam JL, Oredsson S, Britton M. Medical outcome after immediate computed tomography or admission for observation in patients with mild head injury : randomised controlled trial. BMJ. 2006 ; 333 ;465-.
    • ANAES, SFAR, SRLF : Recommandations pour la pratique clinique. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. 1998.
    • SFAR : Conférence d’experts. Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-basilaire. 2003.
    • Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, Todd KH, Zucker MI. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. New England J of Medicine. 2000 Jul 13 ;343(2):94-9.
    • Stiell IG et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA. 2005 Sep 28 ;294(12):1511-8.

    9) Annexes :

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