Acidocétose de l’adulte

 lundi 30 mars 2009  |  Novembre 2012  |  0 Commentaires
  SAU Hôtel Dieu

 1) Diagnostic :

 Atcd de diabète (type 1 : 90%, découverte : 30%)
 Déshydratation globale
intracellulaire (par hyperosmolarité extracellulaire) : perte de poids, sècheresse cutanéo-muqueuse, troubles neuro-psychiatriques (confusion), soif
extracellulaire (par polyurie osmotique) : perte de poids, hypotension, tachycardie, marbrure, pli cutané
 Polypnée superficielle (polypnée de Kussmaul si pH < 7,1 )
 Pseudo-urgence abdominale : vomissement +++, douleur abdominale
 Trouble de la conscience : somnolence (70%), coma calme, flasque, aréflexique (10%), aucun (20%)
 Autres : fièvre ou hypothermie, douleurs musculaires, haleine cétosique, cause déclenchante
 HGT élevée
 Cétonémie > 1 mmol/l (acidocétose probable si cétonémie > 3 mmol/l)

 2) Facteur déclenchant :

 Infections (35%)
 Lésion organique (15%) : AVC, IDM…
 Arrêt de l’insulinothérapie (10%)
 Grossesse (5%)
 Corticoïdes, β2-mimétiques…

 3) Bilan paraclinique :

 pH veineux (les gaz du sang ne se justifient pas pour la seule mesure du pH)
 Ionogramme sanguin (corriger la natrémie), glycémie, créatinine
 Trou anionique, osmolarité
 ECG
 Bilan infectieux : NFS, hémocultures, CRP, radiographie pulmonaire, ECBU
 Selon clinique : troponine, lipase, échographie abdominale, TDM cérébrale…

 4) Traitement :

L’urgence, c’est la réhydratation !

 Réhydratation :

  • 1 litre de SSI en 1 heure, puis 1 litre en 2 heures, puis 1 litre en 4 heures
  • G10 en Y (pour resucrer en cas d’hypoglycémie au cours du traitement)
  • Contrôle HGT chaque 30 minutes
  • Quand HGT < 2,5 g/l, B26
  • Si pH < 7 ou hyperkaliémie menaçante à l’ECG : 100 cc de bicar 1.4% (en Y), puis contrôle du pH. Tant que le pH est inférieur à 7, remettre 100 cc de bicar.

 Insulinothérapie : on attend le résultat du iono !

  • 10 UI/h IVSE (0.1 UI/kg/h)
  • Si pas de voie d’abord possible, passage en IM (pas de SC au début)
  • Quand la cétose disparaît, 3 U/h ou relais SC selon HGT
  • Double dose si pas d’amélioration de la glycémie ou du pH après 2 heures
  • Pas de dose de charge (discuté)

 Adjonction de potassium : on attend le résultat du iono !

  • K > 5.4 mmol/l : pas de KCl
  • K entre 3.3 et 5.4 mmol/l : KCl 1g/h IVSE
  • K < 3.3 : insulinothérapie en attente, KCl 2 g/h IVSE

 Autres mesures :

  • Antibiothérapie selon point d’appel infectieux
  • HBPM à dose préventive (non validé)

 5) Surveillance :

 Toutes les 30 minutes : conscience, FR, FC, PA, diurèse, température, cétonémie, glycémie capilaire
 Toutes les 3 heures : iono, glycémie, réserve alcaline, ECG
 Toute acidocétose diabétique doit être hospitalisée au moins 24 heures, en réanimation si nécessaire

 6) Bibliographie

 Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes : a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006 ; 29(12) : 2739-48
 Charfen MA, Fernandez-Frackelton M. Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin North Am. 2005 ; 23(3) : 609-28
White NH. Management of diabetic ketoacidosis. Rev Endocr Metab disord 2003 ;4:343-353
 Correction de l’acidose métabolique en réanimation. Conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence. SRLF, juin 1999

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