Algies pelviennes aigues de la femme aux urgences

 1) Messages importants

– Toujours éliminer une grossesse chez la patiente en âge de procréer
– Toute douleur pelvienne aigüe au premier trimestre de grossesse est une grossesse extra utérine (GEU) jusqu’à preuve du contraire
– Une femme enceinte peut avoir une pathologie en rapport avec la grossesse comme une pathologie gynécologique sans rapport avec une grossesse

– Importance capitale de l’interrogatoire

• Évaluation du risque de grossesse : date des dernières règles, régularité des cycles
• Contraception, traitement hormonal bloquant l’ovulation, DIU
• Conduite sexuelle à risque
• Précision de la douleur
  • Rythmées par le cycle
  • Signes associés : nausées, fièvre, signes fonctionnels urinaires, …
  • Métrorragies, leucorrhées

– Bien s’assurer que le transfert en gynécologie à Port Royal se réalise dans les conditions requises (cf chapitre 8)

 2) Physiopathologie

– Variable en fonction de la cause de la douleur
– Erreur due à une fausse latéralisation des douleurs dans 15 % des cas
– L’innervation par des fibres nerveuses voisines des organes pelviens peut donner la même douleur pour des pathologies différentes : appendicite, pathologie urétérale, ovarienne ou tubaire
– L’innervation sensitive de l’ovaire (T10) peut expliquer une irradiation lombaire en cas de douleurs d’origine ovarienne
– Mécanisme des dysménorrhées non univoque :

• augmentation de la production locale de prostaglandines
• augmentation de la contractilité utérine
• difficultés à l’ouverture de l’endocol
• ischémie myométriale lors des contractions
• congestion pelvienne

 3) Tri IAO

– Dépend du motif de consultation, de l’intensité et de l’ancienneté des symptômes, de la quantité des métrorragies, des constantes hémodynamiques (tri 1, 2 ou 3)
– Un avis médical est indispensable avant une orientation en gynécologie à Port Royal

 4) Sémiologie

– Constantes hémodynamiques
– Palpation abdominale : douleur provoquée, masse, défense, contracture
– Inspection vulvaire
– Examen au spéculum (disponible dans le service, mais souvent réalisé dans un second temps en gynécologie) :

• col
• métrorragie
• leucorrhées
• +/- prélèvements

– Toucher vaginal :

• palpation du col et des culs de sac vaginaux
• palpation utérus, ovaires
• mobilisation utérine

– Penser à l’irritation péritonéale qui peut se manifester par une douleur de l’apex pulmonaire, au passage en procubitus et lors d’effort de toux
– Réalisation de βHCG urinaires pour orienter le diagnostic et si positives, βHCG plasmatiques quantitatives

• attention, les βHCG urinaires sont toujours négatives lors des 15 premiers jours de grossesse et peuvent être encore négatives si le retard de règle est inférieur à 1 semaine

 5) Douleurs pelviennes avec βHCG positifs

– GEU :

• constantes hémodynamiques : recherche d’un choc hypovolémique
• début brutal avec irritation péritonéale possible
• douleur à type de contraction, pesanteur pelvienne ; rechercher une défense voire contracture, +/- latéralisée
• métrorragies, souvent peu abondantes, sépia ou au contraire très abondantes avec caillots
• examen gynéco
  • spéculum : confirmation des métrorragies
  • toucher vaginal : recherche d’une masse latéro-utérine, col fermé

– Fausse Couche Spontanée :

• douleurs brutales à type de " colique expulsive ", crampes, contractions utérines
• métrorragies de sang rouge, d’abondance variable : attention à la fausse couche spontanée hémorragique avec métrorragies très abondantes et risque de choc hypovolémique
• examen gynéco
  • spéculum : débris trophoblastiques voire sac embryonnaire visibles
  • toucher vaginal indolore avec ouverture du col

– Attention une grossesse peut s’associer à :

• une rupture de kyste fonctionnel, ou hémorragie intrakystique sur utérus gravide
• une torsion d’annexe sur utérus gravide
• une nécrobiose de fibrome sur utérus gravide

 6) Douleurs pelviennes avec βHCG négatifs

Algies pelviennes non cycliques

– Salpingite aigüe et Endométrite

• Interrogatoire :
  • en faveur salpingite : nouveau(x) partenaire(s), rapports sexuels non protégés, contraception par DIU
  • en faveur d’une endometrite : post-partum ou implantation récente DIU, manœuvres endo-utérine
• Douleurs croissantes depuis quelques jours associées à de la fièvre et des leucorrhées, voire métrorragies minimes
• Palpation abdominale recherche particulièrement une douleur hypogastrique avec défense (dans 30% des cas), et une douleur de l’hypochondre droit (Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis)
• Examen gynéco
  • Spéculum : leucorrhée typiquement purulente et nauséabonde, cervicite ou une glaire cervicale louche, métrorragies
  • Toucher vaginal : douleur à la mobilisation utérine, à la palpation d’une ou des annexes, un empâtement douloureux d’un ou des culs de sacs vaginaux

– Rupture de kyste hémorragique

• Douleur pelvienne d’apparition brutale, de résolution spontanée et complète en quelques jours, chez une femme en cycle spontané, en deuxième partie de cycle
• Examen gynécologie normal
• Diagnostic retenu qu’après avoir éliminé une GEU rompue

– Torsion d’annexe

• Urgence chirurgicale
• Survient en général sur un kyste de l’ovaire organique, rarement fonctionnel
• Douleur d’apparition brutale, associée à des nausées, voire des vomissements et à une défense abdominale
• Possible cas de subtorsion, parfois positionnels, où l’annexe se tord, provoquant une crise douloureuse résolutive quand l’annexe revient dans sa position anatomique.
• Examen gynécologie très difficile à effectuer devant la douleur très importante

– Torsion de myome sous-séreux pédiculé

• Ce n’est pas une urgence thérapeutique
• Douleur identique à celle d’une torsion d’annexe
• La palpation abdominale peut retrouver un utérus myomateux, avec une tuméfaction exquisément douloureuse si elle se trouve à la face antérieure de l’utérus
• Examen gynécologique sans particularité

– Nécrobiose aseptique de myome

• Douleur intense de l’utérus et du myome s’il est palpable, associée à un syndrome fébrile et inflammatoire biologique
• Examen gynécologique sans particularité

– Diagnostics différentiels fréquents

• Appendicite aigüe
• Colique néphrétique

Algies pelviennes cycliques

– Dysménorrhées primaires (dès les premières règles), pouvant être dues à des malformations utérines

– Dysménorrhées secondaires (apparues secondairement dans la période d’activité génitale) qui doivent faire rechercher une pathologie organique sous-jacente

• endométriose
• adénomyose
• myomes ou polypes +/- associés à des ménorragies
• déplacement d’un DIU

– Douleurs ovulatoires ou syndrome inter-menstruel surviennent chez la femme en cycle spontané et correspondent à la rupture du follicule

• Possible pertes de glaires parfois sanglantes
• Examen gynécologique sans particularité

D^r Caroline Dhainaut, La revue du praticien, vol. 58, 30 novembre 2008

 7) Bilan para-clinique

– Î²HCG quantitatives souvent utiles car les βHCG urinaires sont toujours négatives lors des 15 premiers jours de grossesse. Elles peuvent être encore négatives si le retard de règle est inférieur à 1 semaine
– Bilan infectieux : NFS, CRP, BU +/- Hémocultures, PV x 3 (chlamydiae, gonocoque et PV standard), ECBU. Sérologie VIH si suspicion de salpingite et bilan IST
– hémostase, groupe 1^re déter, Rh, iono urée créat, ECG
– Echo pelvienne sus-pubienne et surtout endo-vaginale (réalisée en gynéco) +/- TDM abdomino-pelvienne

• GEU :
  • Signes directs : masse latéro-utérine, parfois sac et embryon ectopiques
  • Signes indirects : utérus gravide vide, épanchement dans le Douglas
• FCS : expulsion du sac embryonnaire, parfois résidus intra-utérins
• Salpingite : épanchement pelvien, collections latéro-utérines évoquant des pyosalpinx, voire des abcès annexiels
• Rupture de kyste : normal ou léger épanchement pelvien
• Torsion d’annexe : kyste ovarien d’aspect souvent organique (ou desmoïde), plus ou moins volumineux
• Torsion de myome, nécrobiose : myome à centre +/- nécrotique, en cocarde avec au doppler peu ou pas de vascularisation

 8) Prise en charge aux urgences et modalités de transfert à Port Royal

– Prise en charge d’une détresse vitale, choc hypovolémique en urgence : mesures de réanimation
– Surveillance rapprochée en USR et passage au bloc direct si nécessité
– pose de 2 voies veineuse si malade instable et si suspicion de GEU
– Antalgiques :

• Antispasmodiques
• Antalgiques simples
• AINS si douleurs cycliques et βHCG négatives

– Transfert en gynécologie à Port Royal patiente stable avec AS des urgences et avec réanimateur en cas de malade instable.

– En cas de forte suspicion de GEU, prévenir l’anesthésiste de la maternité (DECT 15316) en plus de l’interne de gynécologie (14512).

– Pour les transferts de nuit, il est possible de passer par l’extérieur en traversant la rue St Jacques (et ainsi éviter le souterrain difficile à emprunter) à condition de prévenir l’agent de sécurité (DECT 11138) pour ouverture de la grille devant le passage voiture (le passage pour les piétons est trop étroit pour laisser passer un brancard)

 9) Bibliographie

– D^r Caroline Dhainaut, La revue du praticien, vol. 58, 30 novembre 2008
– Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF)