Asthme aigu aux urgences

Dr Thomas Mallet-Coste, Pr Yann-Erick Claessens

 lundi 9 décembre 2013  |  Décembre 2013  |  0 Commentaires
  Urgences Centre Hospitalier Princesse Grace, Principauté de Monaco

 1) Généralités et points forts

 L’asthme est l’une des maladies les plus fréquentes des pays développés :

  • prévalence mondiale : 7 à 10% ;
  • nombre estimé de patients : 200 millions.

 La crise d’asthme constitue un motif fréquent de consultation aux urgences.
 L’obstruction des voies aériennes et ses conséquences cliniques (toux, polypnée, gêne respiratoire, wheezing) sont causées par une constriction des muscles respiratoires et une inflammation des bronches.
 Une crise d’asthme aux urgences doit être évaluée très rapidement pour apprécier la sévérité de l’épisode et le délai de mise en œuvre des thérapeutiques.

 2) Tri IAO et installation

 niveau 2 pour une crise d’asthme non compliquée ;
 niveau 1 pour une crise d’asthme avec des éléments de sévérité.

 Critères de sévérité

  • Facteurs de risque :
    • antécédents d’intubation ou d’admission en réanimation ;
    • > 2 hospitalisations ou > 3 passages aux urgences durant l’année ;
    • consommation > 2 inhalateurs par mois.

 Eléments cliniques de gravité :

  • orthopnée, difficultés à parler, anxiété ;
  • fréquence respiratoire > 30 c/min, fréquence cardiaque > 120 bpm, peak flow < 150mL ;
  • respiration paradoxale, signes de lutte.
Gestion IAO d’une crise d’asthme aux urgences (CHPG)

 3) Prise en charge d’un patient présentant des signes de sévérité

 Le patient est orienté immédiatement en zone de déchoquage (SAUV 2).

 Mise en condition du patient :

  • Position : proclive + 90° ;
  • Monitoring et VVP avec bilan standard ;
  • Oxygénothérapie au masque à 6 L/min ;
  • Thérapeutique :
    • IVL : NaCl 0,9 % 500 mL/jour ;
    • AÉROSOL : TERBUTALINE 5 mg sur 15 min x3 la première heure ;
    • AÉROSOL : IPRATROPIUM 0,5 mg sur 15 min x3 la première heure ;
    • IVL : METHYLPREDNISOLONE 1 mg/kg ;
    • IVL : SULFATE DE MAGNÉSIUM 2 g sur 20 min ;
  • Surveillance continue avec réévaluation à 1 heure.

 Amélioration clinique :

  • Transfert à l’UHCD avec poursuite du traitement.

 Epuisement, troubles de vigilance :

  • Appel du réanimateur (poste 83636) ;
  • IOT après ISR si nécessaire (cf. CODU spécifique).
Prise en charge d’une crise d’asthme avec éléments de sévérité aux urgences (CHPG)

 4) Prise en charge d’un patient sans signe de sévérité

 Le patient est orienté dans un box d’examen.

 Mise en condition :

  • Position : proclive + 90° ;
  • Oxygénothérapie au masque à 6 L/min ;
  • Thérapeutique :
  • AÉROSOL : TERBUTALINE 5 mg sur 15 min x3 sur 1 h ;
  • P.O : PREDNISOLONE 1 mg/kg.

 Réévaluation du patient à 1 h :

  • Amélioration clinique avec DEP > 70 % et auscultation normale : RAD ;
  • Amélioration mais wheezing persistant : aérosol TERBUTALINE 5 mg sur 15 min avec réévaluation ;
  • Aggravation : prise en charge de l’asthme avec signe de gravité.
Prise en charge d’une crise d’asthme sans élément de sévérité aux urgences (CHPG)

 5) SORTIE ET SUIVI AMBULATOIRE

 DEFINITION DU TYPE D’ASTHME

  • ASTHME INTERMITTENT :
    • Symptôme < 1 fois/semaine ;
    • Exacerbation de courte durée ;
    • Symptômes nocturnes < 2 fois/mois ;
    • DEP > 80 % de la théorique avec une variabilité < 20 %.
  • ASTHME PERSISTANT LÉGER :
    • Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jour ;
    • Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil ;
    • Symptômes nocturnes > 2 fois/mois ;
    • DEP > 80 % de la théorique avec une variabilité entre 20 et 30 %.
  • ASTHME PERSISTANT MODÉRÉ :
    • Symptômes quotidiens ;
    • Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil ;
    • Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine ;
    • Utilisation quotidienne de B2 mimétiques de courte durée d’action ;
    • DEP entre 60 et 80 % de la théorique avec une variabilité > 30 %.
  • ASTHME PERSISTANT SÉVÈRE :
    • Symptômes quotidiens ;
    • Exacerbations fréquentes ;
    • Symptômes nocturnes fréquents ;
    • Limitation de l’activité physique ;
    • DEP < 60 % de la théorique avec variabilité > 30 %.

 PRISE EN CHARGE PRATIQUE

  • Elle s’envisage avec l’appui du pneumologue si besoin ;
  • L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme permettant de déterminer 3 situations :
    • Contrôle satisfaisant :
      • Maintien du traitement de fond ;
    • Contrôle insuffisant :
      • Majorer le traitement de fond d’un palier
      • Adresser en consultation de pneumologie

 PALIERS THÉRAPEUTIQUES

  • Palier I : Corticoïdes Inhalés faible dose type BUDESONIDE (PULMICORT ®) ;
  • Palier II : Corticoïdes Inhalés faible dose + B2 mimétiques de longue durée d’action type FLUTICASONE/SALMETEROL (SERETIDE 50µg/25µg ®) ;
  • Palier III : Corticoïdes Inhalés dose moyenne ou élevée + B2 mimétiques de longue durée d’action type FLUTICASONE/SALMETEROL (SERETIDE 125µg/25µg ® ou SERETIDE 250µg/25µg ®) ) ;
  • Education du patient sur la conduite à tenir en cas de crise ;
  • Education du patient sur les facteurs de risque (tabac +++).

 6) BIBLIOGRAPHIE

 1. Fanta C. H. Drug therapy : Asthma. N Engl J Med 2009 ;360:1002-14.
 2. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 ;363:755-64.
 3. Faisy C. Asthme aigu grave. EMC & Anesthésie-Réanimation 2012:1-14 (Article 36-970-A-10).
 4. Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. EMC & Médecine d’urgence 2007 :1-7 (Article 25-020-C-80).
 5. Perlemuter L, Perlemuter G. Asthme chronique de l’adulte, recommandations GINA (Global Initiative for Asthma Revised). Guide de thérapeutique, 2006.

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