Asthme aigu aux urgences

 1) Généralités et points forts

– L’asthme est l’une des maladies les plus fréquentes des pays développés :

• prévalence mondiale : 7 à 10% ;
• nombre estimé de patients : 200 millions.

– La crise d’asthme constitue un motif fréquent de consultation aux urgences.
– L’obstruction des voies aériennes et ses conséquences cliniques (toux, polypnée, gêne respiratoire, wheezing) sont causées par une constriction des muscles respiratoires et une inflammation des bronches.
– Une crise d’asthme aux urgences doit être évaluée très rapidement pour apprécier la sévérité de l’épisode et le délai de mise en œuvre des thérapeutiques.

 2) Tri IAO et installation

– niveau 2 pour une crise d’asthme non compliquée ;
– niveau 1 pour une crise d’asthme avec des éléments de sévérité.

– Critères de sévérité

• Facteurs de risque :
  • antécédents d’intubation ou d’admission en réanimation ;
  • > 2 hospitalisations ou > 3 passages aux urgences durant l’année ;
  • consommation > 2 inhalateurs par mois.

– Eléments cliniques de gravité :

• orthopnée, difficultés à parler, anxiété ;
• fréquence respiratoire > 30 c/min, fréquence cardiaque > 120 bpm, peak flow < 150mL ;
• respiration paradoxale, signes de lutte.

 3) Prise en charge d’un patient présentant des signes de sévérité

– Le patient est orienté immédiatement en zone de déchoquage (SAUV 2).

– Mise en condition du patient :

• Position : proclive + 90° ;

• Monitoring et VVP avec bilan standard ;

• Oxygénothérapie au masque à 6 L/min ;

• Thérapeutique :
  • IVL : NaCl 0,9 % 500 mL/jour ;
  • AÉROSOL : TERBUTALINE 5 mg sur 15 min x3 la première heure ;
  • AÉROSOL : IPRATROPIUM 0,5 mg sur 15 min x3 la première heure ;
  • IVL : METHYLPREDNISOLONE 1 mg/kg ;
  • IVL : SULFATE DE MAGNÉSIUM 2 g sur 20 min ;

• Surveillance continue avec réévaluation à 1 heure.

– Amélioration clinique :

• Transfert à l’UHCD avec poursuite du traitement.

– Epuisement, troubles de vigilance :

• Appel du réanimateur (poste 83636) ;
• IOT après ISR si nécessaire (cf. CODU spécifique).

 4) Prise en charge d’un patient sans signe de sévérité

– Le patient est orienté dans un box d’examen.

– Mise en condition :

• Position : proclive + 90° ;
• Oxygénothérapie au masque à 6 L/min ;
• Thérapeutique :
• AÉROSOL : TERBUTALINE 5 mg sur 15 min x3 sur 1 h ;
• P.O : PREDNISOLONE 1 mg/kg.

– Réévaluation du patient à 1 h :

• Amélioration clinique avec DEP > 70 % et auscultation normale : RAD ;
• Amélioration mais wheezing persistant : aérosol TERBUTALINE 5 mg sur 15 min avec réévaluation ;
• Aggravation : prise en charge de l’asthme avec signe de gravité.

 5) SORTIE ET SUIVI AMBULATOIRE

– DEFINITION DU TYPE D’ASTHME

• ASTHME INTERMITTENT :
  • Symptôme < 1 fois/semaine ;
  • Exacerbation de courte durée ;
  • Symptômes nocturnes < 2 fois/mois ;
  • DEP > 80 % de la théorique avec une variabilité < 20 %.

• ASTHME PERSISTANT LÉGER :
  • Symptômes > 1 fois/semaine mais < 1 fois/jour ;
  • Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil ;
  • Symptômes nocturnes > 2 fois/mois ;
  • DEP > 80 % de la théorique avec une variabilité entre 20 et 30 %.

• ASTHME PERSISTANT MODÉRÉ :
  • Symptômes quotidiens ;
  • Exacerbations pouvant avoir un retentissement sur l’activité et le sommeil ;
  • Symptômes nocturnes > 1 fois/semaine ;
  • Utilisation quotidienne de B2 mimétiques de courte durée d’action ;
  • DEP entre 60 et 80 % de la théorique avec une variabilité > 30 %.

• ASTHME PERSISTANT SÉVÈRE :
  • Symptômes quotidiens ;
  • Exacerbations fréquentes ;
  • Symptômes nocturnes fréquents ;
  • Limitation de l’activité physique ;
  • DEP < 60 % de la théorique avec variabilité > 30 %.

– PRISE EN CHARGE PRATIQUE

• Elle s’envisage avec l’appui du pneumologue si besoin ;

• L’adaptation du traitement dépend du contrôle de l’asthme permettant de déterminer 3 situations :

• • Contrôle satisfaisant :
    • Maintien du traitement de fond ;

• • Contrôle insuffisant :
    • Majorer le traitement de fond d’un palier
    • Adresser en consultation de pneumologie

– PALIERS THÉRAPEUTIQUES

• Palier I : Corticoïdes Inhalés faible dose type BUDESONIDE (PULMICORT ®) ;
• Palier II : Corticoïdes Inhalés faible dose + B2 mimétiques de longue durée d’action type FLUTICASONE/SALMETEROL (SERETIDE 50µg/25µg ®) ;
• Palier III : Corticoïdes Inhalés dose moyenne ou élevée + B2 mimétiques de longue durée d’action type FLUTICASONE/SALMETEROL (SERETIDE 125µg/25µg ® ou SERETIDE 250µg/25µg ®) ) ;
• Education du patient sur la conduite à tenir en cas de crise ;
• Education du patient sur les facteurs de risque (tabac +++).

 6) BIBLIOGRAPHIE

– 1. Fanta C. H. Drug therapy : Asthma. N Engl J Med 2009 ;360:1002-14.
– 2. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 ;363:755-64.
– 3. Faisy C. Asthme aigu grave. EMC & Anesthésie-Réanimation 2012:1-14 (Article 36-970-A-10).
– 4. Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. EMC & Médecine d’urgence 2007 :1-7 (Article 25-020-C-80).
– 5. Perlemuter L, Perlemuter G. Asthme chronique de l’adulte, recommandations GINA (Global Initiative for Asthma Revised). Guide de thérapeutique, 2006.