Atteintes valvulaires

 Sites internet

– Site de Paris-Ouest : polycopié de cardiolgie : http://www.paris-ouest.univ-paris5.fr puis aller dans documents pédagogiques et dans polycopié de cardiologie
– Auscultation : http://www.blaufuss.org/tutorial/
– Si problèmes à la révision : christian.spaulding@cch.ap-hop-paris.fr

 Souffles et bruits surajoutés

– Normalement : passage du sang dans les valves : insonore
– Bruits de fermeture : B1 et B2
– Rétrécissements ou fuites : sonores
– Bruits surajoutés : B3 et B4
– Palpation et choc de pointe : CF
– Foyers et technique auscultation

 Bruits surajoutés

– B3 : remplissage du ventricule
– B4 : systole auriculaire

 Retrecissement aortique

– Obstacle à l’éjection du VG
– Affection grave : risque de mort subite
– Conséquences du RA :

• Hypertrophie du VG
• Coronaire : augmentation des besoins et ischémie à l’effort

 Etiologies des RA

– Retrecissements aortiques acquis

• RA secondaire au RAA
  • Vers 30 ou 40 ans
  • Svt atteinte polyvalvulaire : IA, RM..
• RA " dégénératif " (Mà¶nkenberg)
  • Le plus fréquent, début aux environs de 50 ans
  • Survient soit sur une valve bicuspide ou tricuspide
  • Dépôts calcaires sur valve et nids valvulaires
• RA athéromateux
  • Vers 70 ans, calcifications modérées sur valve
  • Le plus souvent peu serré

– RA congénitaux

• Peu fréquents : 20% des RA
• Le plus souvent découverte dans enfance
• Sus ou sous orificiel
• Orificiel : le plus fréquent, souvent associé à une bicuspidie

– Dépend de l’âge et de l’association :

• Enfant, adolescent : congénital, parfois RAA
• Entre 30 et 50 ans : RAA, parfois congénital
• Après 50 ans : dégénératif

 Signes cliniques

– Peut rester asymptomatique pendant de nombreuses années
– Puis signes cliniques : dès apparition, risque de mort subite

• Angor effort
• Syncopes : typiquement effort, mais..
• Dyspnée d’effort, insuffisance cardiaque G

– Evolution :

• Syncopes : 5 ans
• Angor : 4 ans
• Dyspnée : 2 ans
• I cardiaque globale : 6 mois

 Examen clinique

– Palpation : frémissement systolique inconstant
– Auscultation :

 ECG

– Normal Ou HVG avec : Sokolov > 35 mm Troubles repolarisation

 Radio du thorax

– Le plus souvent N Parfois augmentation AIG Evolué : œ’dème

 Echographie

– Permet de faire le DG Et d’évaluer la sévérité
– Mesure de la taille du VG Et de la paroi
– Recherche calcifications
– Recherche gradient par étude du flux transaortique :

• Gradient max : 4V2
• Gradient moyen : intégrale / SA : S1 X V1 = S2 X V2

– RA serré : GDT moyen > 50 mmHg SA < 0.7 cm2
– Limites : patients peu échogènes, fonction VG altérée

 Cathétérisme cardique

Principe
– Gradient pic à pic, max, moyen
– Surface : DC/Gradient moyen
– Risques
– Indications

 Formes cliniques

– Critères de sévérité
– RA en insuffisance cardiaque

 Traitement

– Médical : surveillance prophylaxie anti-bactérienne
– Chirurgical : RA symptomatique et serré

• Moins de 70 ans : valve mécanique avec ACOAG
• Plus de 70 ans : hétérogreffe sans ACOAG mais durée valve 10 à 15 ans
• Age : Pas CIND mais augmente risque

 Insuffisance aortique

– Reflux du sang de l’aorte vers le VG en diastole
– ETIOLOGIES (1) :

• RAA
• Endocardites bactériennes : sur valve altérée ou sur bicsupidie
• Dystrophie ao ascendante : idiopathique ou dans le cadre d’une maladie du tissu élastique (Marfan)
• Dissection aortique
• IA congénital

– Etiologies (2) :

• IA congénital
• Aortites : spondylarthrite ankylosante, maladie de Takayashu, syphilis
• Traumatique
• Bicuspidie

 IA chronique de l’adulte

– Adaptation : par dilatation du VG, puis élévation de la PTDVG
– Baisse de la TA diastolique puis systolique
– Circonstances de découverte :

• Soit au cours d’un examen systématique
• Soit au cours d’une consultation pour dyspnée d’effort
• Soit révélé par un OAP

– Examen clinique

• Signes cardiaques : choc de pointe déplacé en B et en DH
• Auscultation : souffle diastolique, holodiastolique, au FA, stt BG du sternum. Intensité faible, mieux perçu bras levés, en expiration forcé

 Auscultation

– Souffle systolique d’accompagnement éjectionnel
– Dans les IA importants :

• Pointe : roulement diastolique de Flint
• Galop présystolique (B4)
• Pistol shot mesosystolique en sous-claviculaire gauche

 Signes périphériques

– D’autant plus marqué que la fuite est importante
– Elargissement de la différentielle +++
– Pouls radial ample et bondissant
– Les autres ...

 Radio du thorax

– Augmentation de l’ICT
– Dilatation de l’arc supérieur droit (ao ascendante)
– œ’dème pulmonaire si évolué

 ECG

– HVG avec Sokolov > 35 mm
– Troubles de la repolarisation " diastolique "

 Echographie cardiaque

– Visualise la fuite aortique
– Estime le retentissement : calcul du diamètre du VG
– Estime la fonction VG

 Exploration hemodynamique

– Coronarographie
– Estime la fuite
– Calcul du rentissement sur le VG : volume, FE
– Cathéterisme : pressions

 Evolution

– Fonction :

• Du degré de fuite
• De rapidité d’installation
• De l’étiologie

Evolution le plus souvent lente et bien tolérée

 Insuffisance aortique aigüe

– URGENCE +++
– Clinique :

• Décompensation cardiaque au premier plan
• Si dissection : signes associés

– Origine :

• Dissection aortique
• Endocardite bactérienne

 Traitement

– Médical

• Prévention d’une endocardite

– Chirurgical

• Remplacement par valve mécanique ou hétérogreffe selon l’âge
• Geste sur l’aorte parfois associé
• Indications :

 Indications traitement chirurgical

– Indiscutable si signes I cardiaque
– Plus difficile si peu ou pas de symptômes : se baser sur les résultats d’un bilan echo et hémodynamique

• Intensité de la fuite à echo ou aortographie
• Diamètre télésystolique echo > 50 mm (N : 35)
• FE < 50%
• VTD > 200 ml/M2 ou 100 ml/M2

 Retrecissement mitral

– Rare
– Survient 5 à 15 ans après RAA passé inaperçu
– Souvent pays en voie de développement
– Circonstances de découverte

• Examen systématique
• Dyspnée d’effort
• Parfois accident évolutif : troubles du rythme, ou accident embolique

– Données de l’examen

• Palpation : frémissement diastolique au niveau de la pointe
• Auscultation à la pointe : claquement d’ouverture mitrale, roulement diastolique à renforcement pré-systolique, éclat de B1

 ECG

– Rythme sinusal ou AC/FA
– Hypertrophie auriculaire gauche
– Hypertrophie ventriculaire droite : axe QRS droit, augmentation R en V1, V2, V3

 Radio du thorax

– Augmentation de l’OG
– Augmentation du VD
– Augmentation AP
– œ’dème pulmonaire

 Echographie cardiaque

– Taille de l’oreillette gauche et des cavités droites
– Calcifications de la valve mitrale
– Surface mitrale

 Accidents évolutifs

– Troubles du rythme

• Passage en AC/FA

– œ’dème pulmonaire

– Accidents thromboemboliques systémiques

• Thrombose auriculaire gauche parfois favorisé par un passage en AC/FA

 Traitement

– Médical

• Prévention d’une endocardite
• Anticoagulants si AC/FA ou thrombus OG

– Valvuloplastie ou Chirurgical

• SI RM serré : < 1 cm2
• Valvuloplastie percutanée : si valve souple, pas de thrombus OG
• Chirurgical

 Traitement chirurgical

– Commisurotomie à cœur ouvert
– Ou remplacement valvulaire par valve mécanique (surtout en raison de l’âge) et parfois hétérogreffe