Crise d’asthme aux urgences

 1) Messages importants :

– La gravité initiale et les décisions concernant l’orientation du patient sont pour une large part basées sur le DEP (qui s’exprime en % par rapport à la théorique) ou au DEP optimal si celui-ci est connu du patient.
– DEP > 50 % crise modérée, DEP entre 30 et 50 % crise sévère, DEP < 30 % ou < 150 l/mn (asthme aigu grave : AAG).

 2) Tri IAO

Constantes
– PA, FC, FR, SpO2, T°, Dextro
– Peak-Flow (Débit Expiratoire de Pointe [DEP]) si possible
– ECG

Orientation

SAUV si :
– Troubles de la conscience
– Pause respiratoire
– Silence auscultatoire
– Crise ressentie par le malade comme inhabituelle
– Difficultés à parler, à tousser, orthopnée
– Agitation, sueurs, cyanose
– FR > 30 cycles/min
– Hypotension artérielle
– FC > 110/min
– DEP < 150 L/min ou DEP < 30% de la valeur normale

Si pas de critères de gravité, installation en Box

 3) Prise en charge en SAUV

Mise en condition immédiate
– 1 voie veineuse
– Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan systématique
– NFS, Ionogramme +/- CRP (en fonction du contexte)
– GDS + lactates (Recherche normo ou hypercapnie)
– Radio de thorax

Traitement de 1^re intention
– Nébulisation :

• Salbutamol 10 mg + Atrovent® 0,5 mg sous O² 6 à 8 l/min
• Puis Salbutamol 5mg en continu pendant 1 heure avec Atrovent 0,5 mg 1 aérosol/2

– Solumédrol 1 mg/kg en IVD
– Sulfate de Magnésium (MgSO4) : 2 grammes en 20 minutes IVL

En l’absence d’amélioration

– Appel réa 80003
– Discuter Salbutamol en IVSE 1 à 5 mg / h
– IOT (induction Kétamine + Célocurine) si troubles de la conscience
– Adrénaline PSE en cas d’état de choc réfractaire

 4) Prise en charge en box, si pas de signes de gravité

Mise en condition immédiate
– Monitorage : PANI, FC, SpO2

Bilan
– Aucun
– Radio de thorax si fumeur ou première crise

Traitement
– Nébulisation de Salbutamol 5 mg sous O² 6 à 8 l/min
A renouveler toutes les 20 min la première heure puis toutes les trois heures selon l’évolution
– Corticothérapie 1 mg/kg per os ou IVD

 5) Orientation

Pas d’amélioration dans l’heure
– Orientation vers un service de réanimation

DEP > 70% de la théorique à 3 heures
– Retour à domicile

Ordonnance de sortie :
– Association béta 2 et corticoïdes : Sérétide 500® Diskus ou Symbicort 400® Turbuhaler = 1 bouffée matin et soir pendant 1 mois
– Solupred® 0,5 mg/kg pendant 5 jours puis arrêt brutal
– Antibiothérapie si surinfection
– Bricanyl turbuhaler 1 dose à répéter à intervalles réguliers jusqu’à la levée de l’obstruction en cas de crise (max 8/ jour)
– Consultation de pneumologie dans le mois à recommander.

50% < DEP < 70% de la théorique à 3h
– Poursuite des aérosols et de la corticothérapie en hospitalisation courte aux urgences.

DEP< 50% de la théorique à 3 heures
– Hospitalisation

 6) Annexe 1

Valeurs du peak-flow théoriques (en litres/min) en fonction de l’âge et du sexe et de la taille chez des sujets non asthmatiques

  7) Bibliographie

– Salmeron S et al, Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France. Lancet 2001 358 :629-35
– Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 ; 363:755-64.
– Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. EMC & Médecine d’urgence 2007 :1-7 (Article 25-020-C-80).