1) Messages importants :
La gravité initiale et les décisions concernant l’orientation du patient sont pour une large part basées sur le DEP (qui s’exprime en % par rapport à la théorique) ou au DEP optimal si celui-ci est connu du patient.
DEP > 50 % crise modérée, DEP entre 30 et 50 % crise sévère, DEP < 30 % ou < 150 l/mn (asthme aigu grave : AAG).
2) Tri IAO
Constantes
PA, FC, FR, SpO2, T°, Dextro
Peak-Flow (Débit Expiratoire de Pointe [DEP]) si possible
ECG
Orientation
SAUV si :
Troubles de la conscience
Pause respiratoire
Silence auscultatoire
Crise ressentie par le malade comme inhabituelle
Difficultés à parler, à tousser, orthopnée
Agitation, sueurs, cyanose
FR > 30 cycles/min
Hypotension artérielle
FC > 110/min
DEP < 150 L/min ou DEP < 30% de la valeur normale
Si pas de critères de gravité, installation en Box
3) Prise en charge en SAUV
Mise en condition immédiate
1 voie veineuse
Monitorage : PANI, FC, SpO2
Bilan systématique
NFS, Ionogramme +/- CRP (en fonction du contexte)
GDS + lactates (Recherche normo ou hypercapnie)
Radio de thorax
Traitement de 1re intention
Nébulisation :
- Salbutamol 10 mg + Atrovent® 0,5 mg sous O² 6 à 8 l/min
- Puis Salbutamol 5mg en continu pendant 1 heure avec Atrovent 0,5 mg 1 aérosol/2
Solumédrol 1 mg/kg en IVD
Sulfate de Magnésium (MgSO4) : 2 grammes en 20 minutes IVL
En l’absence d’amélioration
Appel réa 80003
Discuter Salbutamol en IVSE 1 à 5 mg / h
IOT (induction Kétamine + Célocurine) si troubles de la conscience
Adrénaline PSE en cas d’état de choc réfractaire
4) Prise en charge en box, si pas de signes de gravité
Mise en condition immédiate
Monitorage : PANI, FC, SpO2
Bilan
Aucun
Radio de thorax si fumeur ou première crise
Traitement
Nébulisation de Salbutamol 5 mg sous O² 6 à 8 l/min
A renouveler toutes les 20 min la première heure puis toutes les trois heures selon l’évolution
Corticothérapie 1 mg/kg per os ou IVD
5) Orientation
Pas d’amélioration dans l’heure
Orientation vers un service de réanimation
DEP > 70% de la théorique à 3 heures
Retour à domicile
Ordonnance de sortie :
Association béta 2 et corticoïdes : Sérétide 500® Diskus ou Symbicort 400® Turbuhaler = 1 bouffée matin et soir pendant 1 mois
Solupred® 0,5 mg/kg pendant 5 jours puis arrêt brutal
Antibiothérapie si surinfection
Bricanyl turbuhaler 1 dose à répéter à intervalles réguliers jusqu’à la levée de l’obstruction en cas de crise (max 8/ jour)
Consultation de pneumologie dans le mois à recommander.
50% < DEP < 70% de la théorique à 3h
Poursuite des aérosols et de la corticothérapie en hospitalisation courte aux urgences.
DEP< 50% de la théorique à 3 heures
Hospitalisation
6) Annexe 1
Valeurs du peak-flow théoriques (en litres/min) en fonction de l’âge et du sexe et de la taille chez des sujets non asthmatiques
7) Bibliographie
Salmeron S et al, Asthma severity and adequacy of management in accident and emergency departments in France. Lancet 2001 358 :629-35
Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. Lazarus S. Emergency treatment of asthma. N Engl J Med 2010 ; 363:755-64.
Spingler F., Doumenc B., Peyrilles A. Asthme aigu grave de l’adulte (AAG) aux urgences. EMC & Médecine d’urgence 2007 :1-7 (Article 25-020-C-80).
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