Sommaire
Introduction
Peu fréquente (moins de 2 % des urgences cardiovasculaires préhospitalières), la dissection aortique est une urgence vitale, l’évolution sans traitement se fait vers la rupture. La majorité des décès surviennent dans les 12-24 heures.
La survie à cinq ans est de l’ordre de 20 à 40% toutes formes confondues.
Mise en condition initiale
déshabiller le patient, puis réchauffer passivement
décubitus dorsal (position 1/2 assise si tamponnade)
repos strict,
2 voies veineuses,
monitorage de la pression artérielle (au mieux : pression sanglante)
scope, SpO2
oxygénothérapie à adapter à la SpO2
installation éventuelle du pantalon antichoc, non gonflé.
Diagnostic
Interrogatoire du patient ou de l’entourage
Chez le sujet agé :
HTA, facteurs de risque cardiovasculaire
chirurgie cardiaque ou vasculaire
cathétérisme
Chez le sujet jeune :
Malformations congénitales, coarctation de l’Ao, RA congénital
Maladie aortique annulo-ectasiante (Marfan, Ehlers-Danlos, connectivite)
Traumatisme thoracique
Grossesse au troisième trimestre
Infection aortique
Signes cliniques
Douleur thoracique brutale d’emblée maximale, parfois syncopale, vagale. Classiquement migratrice, initialement de siège thoracique haut évoluant secondairement vers la région dorsale puis lombaire et abdominale.
La douleur peut être à point de départ interscapulaire, abdominale, lombaire.
HTA, tachycardie
Parfois hypotension avec syncope
Asymétrie des pouls, de la pression artérielle (> 20 mm Hg)
Élargissement de la différentielle
Ischémie aigüe de membre
Souffle d’insuffisance aortique, artériel
Frottement péricardique
Dyspnée d’apparition brutale, polypnée
Accident neurologique, hémiplégie, paraplégie
Bilan paraclinique
Bilan de routine
ECG : Normal, troubles diffus de la repolarisation sans systématisation sauf en cas de dissection étendue aux coronaires (IVA, CD).
HVG électrique,Tachycardie.
Bilan spécifique
Prélèvement pour Groupe sanguin, rhésus,
Microhématocrite ou Hémocue
Signes de gravité
Délai écoulé avant le traitement
Cardiovasculaires :
- Souffle diastolique d’apparition récente signe d’IA aigüe.
- Collapsus, Choc hémorragique et/ou cardiogénique,
- Tamponnade
- Dissection coronaire avec tableau d’IDM (ECG+++)).
- Ischémie aigüe de membre.
Neurologiques :
- Paresthésie, mono ou paraplégie,
- Troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma).
Viscéraux :
- Infarctus mésentérique
- Ins. rénale aigüe
Respiratoires :
- Dyspnée, polypnée.
L’examen clinique doit être répété.
Diagnostics différentiels
Sd coronaire, embolie pulmonaire, tamponnade, autres douleurs thoraciques
Infarctus du mésentère, coliques néphrétiques, autres syndromes douloureux abdominaux
TRAITEMENT
Thérapeutique symptomatique
Oxygénothérapie adaptée à la SpO2
Réchauffement
Antalgiques majeurs : Morphine titrée
Eventuelle anxyolyse
Thérapeutique spécifique
Anticoagulants, Antiagrégants et fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués.
L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forçée.
L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).
En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : Le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.
- Esmolol (Brevibloc®) : dose de charge : 500 mcg/kg en une minute ; dose d’entretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)
ou
- Nicardipine (Loxen®) : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.
En cas de choc, contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.
- Le Pantalon antichoc est posé de manière systématique, non gonflè. Son utilisation est difficile, bénéfique en cas de dissection abdominale mais délétère en cas de dissection thoracique.
Surveillance
Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
Fréquence respiratoire, SpO2.
Conscience, Glasgow, examens neurologiques rapprochés.
Critères de transport non médicalisé
aucun
Critères d’admission en milieu chirurgical spécialisé
dans tous les cas, toute suspicion de dissection aortique doit profiter d’une surveillance réanimatoire en milieu cardio-vasculaire chirurgical.
Stratégie d’orientation hospitalière
Références
Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. R. Erbel et coll. Eur Heart J, 2001 ; 22, issue 18
Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
Chirurgie des dissections aortiques ; Actualités de chirurgie vasculaire ; Kieffer, Fabiani, 2002.
Coady, Rizzo, Hammond, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 ; 113 : 476-491.
Hagan, Nienaber, Isselbacher ; IRAD ; JAMA 2000 ; 283 : 897-903.
Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3e édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5e édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.
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Vos commentaires
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Bonjour
la dissection reste une hantise...et est pourvoyeuse e bien des erreurs devant un tableau incomplet...avec ECG évocateur d’un SCA !
Y a t il dans la littérature des recommandation de Pec actualisées pour les dissections aortiques ?
Bel article en tout cas !
Cordialement
CBC
Bonjour,
la HAS n’a pas publié de recommandations sur le traitement médical et initial des dissections de l’aorte.
Nous restons vigilants et ne manquerons pas d’actualiser ce CODU.
Cordialement