Dissection de l’aorte

Introduction

Peu fréquente (moins de 2 % des urgences cardiovasculaires préhospitalières), la dissection aortique est une urgence vitale, l’évolution sans traitement se fait vers la rupture. La majorité des décès surviennent dans les 12-24 heures.
La survie à cinq ans est de l’ordre de 20 à 40% toutes formes confondues.

Mise en condition initiale

 déshabiller le patient, puis réchauffer passivement
 décubitus dorsal (position 1/2 assise si tamponnade)
 repos strict,
 2 voies veineuses,
 monitorage de la pression artérielle (au mieux : pression sanglante)
 scope, SpO2
 oxygénothérapie à adapter à la SpO2
 installation éventuelle du pantalon antichoc, non gonflé.

Diagnostic

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

Chez le sujet agé :

 HTA, facteurs de risque cardiovasculaire
 chirurgie cardiaque ou vasculaire
 cathétérisme

Chez le sujet jeune :

 Malformations congénitales, coarctation de l’Ao, RA congénital
 Maladie aortique annulo-ectasiante (Marfan, Ehlers-Danlos, connectivite)
 Traumatisme thoracique
 Grossesse au troisième trimestre
 Infection aortique

Signes cliniques

 Douleur thoracique brutale d’emblée maximale, parfois syncopale, vagale. Classiquement migratrice, initialement de siège thoracique haut évoluant secondairement vers la région dorsale puis lombaire et abdominale.
 La douleur peut être à point de départ interscapulaire, abdominale, lombaire.
 HTA, tachycardie
 Parfois hypotension avec syncope
 Asymétrie des pouls, de la pression artérielle (> 20 mm Hg)
 Élargissement de la différentielle
 Ischémie aigüe de membre
 Souffle d’insuffisance aortique, artériel
 Frottement péricardique
 Dyspnée d’apparition brutale, polypnée
 Accident neurologique, hémiplégie, paraplégie

Bilan paraclinique

Bilan de routine

 ECG : Normal, troubles diffus de la repolarisation sans systématisation sauf en cas de dissection étendue aux coronaires (IVA, CD).
HVG électrique,Tachycardie.

Bilan spécifique

 Prélèvement pour Groupe sanguin, rhésus,
 Microhématocrite ou Hémocue

Signes de gravité

 Délai écoulé avant le traitement

 Cardiovasculaires :

• Souffle diastolique d’apparition récente signe d’IA aigüe.
• Collapsus, Choc hémorragique et/ou cardiogénique,
• Tamponnade
• Dissection coronaire avec tableau d’IDM (ECG+++)).
• Ischémie aigüe de membre.

 Neurologiques :

• Paresthésie, mono ou paraplégie,
• Troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma).

 Viscéraux :

• Infarctus mésentérique
• Ins. rénale aigüe

 Respiratoires :

• Dyspnée, polypnée.

 L’examen clinique doit être répété.

Diagnostics différentiels

 Sd coronaire, embolie pulmonaire, tamponnade, autres douleurs thoraciques
 Infarctus du mésentère, coliques néphrétiques, autres syndromes douloureux abdominaux

TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

 Oxygénothérapie adaptée à la SpO2
 Réchauffement
 Antalgiques majeurs : Morphine titrée
 Eventuelle anxyolyse

Thérapeutique spécifique

 Anticoagulants, Antiagrégants et fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués.
 L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forçée.
 L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).

 En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : Le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.

• Esmolol (Brevibloc®) : dose de charge : 500 mcg/kg en une minute ; dose d’entretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)

ou

• Nicardipine (Loxen®) : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.

 En cas de choc, contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.

• Le Pantalon antichoc est posé de manière systématique, non gonflè. Son utilisation est difficile, bénéfique en cas de dissection abdominale mais délétère en cas de dissection thoracique.

Surveillance

 Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
 Fréquence respiratoire, SpO2.
 Conscience, Glasgow, examens neurologiques rapprochés.

Critères de transport non médicalisé

 aucun

Critères d’admission en milieu chirurgical spécialisé

 dans tous les cas, toute suspicion de dissection aortique doit profiter d’une surveillance réanimatoire en milieu cardio-vasculaire chirurgical.

Stratégie d’orientation hospitalière

Références

 Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. R. Erbel et coll. Eur Heart J, 2001 ; 22, issue 18
 Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
 Chirurgie des dissections aortiques ; Actualités de chirurgie vasculaire ; Kieffer, Fabiani, 2002.
 Coady, Rizzo, Hammond, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 ; 113 : 476-491.
 Hagan, Nienaber, Isselbacher ; IRAD ; JAMA 2000 ; 283 : 897-903.
 Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3^e édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
 Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5^e édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.