Dissection de l’aorte

 Introduction

Peu fréquente (moins de 2 % des urgences cardiovasculaires préhospitalières), la dissection aortique est une urgence vitale, l’évolution sans traitement se fait vers la rupture. La majorité des décès surviennent dans les 12-24 heures.
La survie à cinq ans est de l’ordre de 20 à 40% toutes formes confondues.

 Mise en condition initiale

– déshabiller le patient, puis réchauffer passivement
– décubitus dorsal (position 1/2 assise si tamponnade)
– repos strict,
– 2 voies veineuses,
– monitorage de la pression artérielle (au mieux : pression sanglante)
– scope, SpO2
– oxygénothérapie à adapter à la SpO2
– installation éventuelle du pantalon antichoc, non gonflé.

 Diagnostic

Interrogatoire du patient ou de l’entourage

Chez le sujet agé :

– HTA, facteurs de risque cardiovasculaire
– chirurgie cardiaque ou vasculaire
– cathétérisme

Chez le sujet jeune :

– Malformations congénitales, coarctation de l’Ao, RA congénital
– Maladie aortique annulo-ectasiante (Marfan, Ehlers-Danlos, connectivite)
– Traumatisme thoracique
– Grossesse au troisième trimestre
– Infection aortique

Signes cliniques

– Douleur thoracique brutale d’emblée maximale, parfois syncopale, vagale. Classiquement migratrice, initialement de siège thoracique haut évoluant secondairement vers la région dorsale puis lombaire et abdominale.
– La douleur peut être à point de départ interscapulaire, abdominale, lombaire.
– HTA, tachycardie
– Parfois hypotension avec syncope
– Asymétrie des pouls, de la pression artérielle (> 20 mm Hg)
– Élargissement de la différentielle
– Ischémie aigüe de membre
– Souffle d’insuffisance aortique, artériel
– Frottement péricardique
– Dyspnée d’apparition brutale, polypnée
– Accident neurologique, hémiplégie, paraplégie

Bilan paraclinique

Bilan de routine

– ECG : Normal, troubles diffus de la repolarisation sans systématisation sauf en cas de dissection étendue aux coronaires (IVA, CD).
HVG électrique,Tachycardie.

Bilan spécifique

– Prélèvement pour Groupe sanguin, rhésus,
– Microhématocrite ou Hémocue

 Signes de gravité

– Délai écoulé avant le traitement

– Cardiovasculaires :

• Souffle diastolique d’apparition récente signe d’IA aigüe.
• Collapsus, Choc hémorragique et/ou cardiogénique,
• Tamponnade
• Dissection coronaire avec tableau d’IDM (ECG+++)).
• Ischémie aigüe de membre.

– Neurologiques :

• Paresthésie, mono ou paraplégie,
• Troubles de la conscience (de l’obnubilation au coma).

– Viscéraux :

• Infarctus mésentérique
• Ins. rénale aigüe

– Respiratoires :

• Dyspnée, polypnée.

– L’examen clinique doit être répété.

 Diagnostics différentiels

– Sd coronaire, embolie pulmonaire, tamponnade, autres douleurs thoraciques
– Infarctus du mésentère, coliques néphrétiques, autres syndromes douloureux abdominaux

 TRAITEMENT

Thérapeutique symptomatique

– Oxygénothérapie adaptée à la SpO2
– Réchauffement
– Antalgiques majeurs : Morphine titrée
– Eventuelle anxyolyse

Thérapeutique spécifique

– Anticoagulants, Antiagrégants et fibrinolytiques sont formellement contre-indiqués.
– L’intubation et la ventilation mécanique doivent être pratiquées la main forçée.
– L’entretien de la sédation ne doit pas faire appel aux curares (la baisse du tonus musculaire majore la dissection !).

– En cas d’HTA, l’urgence est au contrôle de la pression artérielle : Le but est d’obtenir une PAS maximale à 100-120 mmHg.

• Esmolol (Brevibloc®) : dose de charge : 500 mcg/kg en une minute ; dose d’entretien : 50-200 mcg/kg/h IVSE à adapter en fonction de la tolérance hémodynamique ; (effet vasodilatateur et inotrope -)

ou

• Nicardipine (Loxen®) : 1 mg IVD/3min jusqu’à obtention de la pression désirée puis relai IVSE à 2 mg/h à augmenter par palier de 1 mg/h toute les 15 min en fonction de la tolérance hémodynamique.

– En cas de choc, contrôler la PAS entre 80 et 100 mmHg.

• Le Pantalon antichoc est posé de manière systématique, non gonflè. Son utilisation est difficile, bénéfique en cas de dissection abdominale mais délétère en cas de dissection thoracique.

 Surveillance

– Pression artérielle, fréquence cardiaque, scope, signes de choc
– Fréquence respiratoire, SpO2.
– Conscience, Glasgow, examens neurologiques rapprochés.

 Critères de transport non médicalisé

– aucun

 Critères d’admission en milieu chirurgical spécialisé

– dans tous les cas, toute suspicion de dissection aortique doit profiter d’une surveillance réanimatoire en milieu cardio-vasculaire chirurgical.

 Stratégie d’orientation hospitalière

 Références

– Diagnosis and management of aortic dissection. Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. R. Erbel et coll. Eur Heart J, 2001 ; 22, issue 18
– Poussée hypertensive de l’adulte : élévation tensionnelle sans souffrance viscérale immédiate et urgences hypertensives. Recommandations - AFSSAPS - Juin 2002
– Chirurgie des dissections aortiques ; Actualités de chirurgie vasculaire ; Kieffer, Fabiani, 2002.
– Coady, Rizzo, Hammond, J Thorac Cardiovasc Surg, 1997 ; 113 : 476-491.
– Hagan, Nienaber, Isselbacher ; IRAD ; JAMA 2000 ; 283 : 897-903.
– Vacheron A., Le Feuvre C., Di Matteo J., Cardiologie, 3^e édition Mars 1999,
Expansion Scientifique publications.
– Braunwald E., Heart disease : a textbook of cardiovascular medicine. 5^e édition 1997, Editions W.B. Saunders, Philadelphie.