Epistaxis

 1a) Messages importants :

• Rechercher ATCD (HTA connue, antécédents hémorragiques), aspirine, anti-coagulants, durée et l’abondance de l’épisode hémorragique actuel.

• Retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs.

• Examen O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé), après évacuation des caillots par mouchage permet : de contrôler la présence ou non d’un saignement pharyngé postérieur, d’apprécier l’abondance de l’hémorragie, de préciser son siège antérieur ou postérieur, et son origine localisée ou diffuse.

 1b) Etiologies

– Epistaxis essentielle bénigne du sujet jeune.
– HTA
– Troubles de l’hémostase : tt anticoagulants, Insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique), coagulopathies ( thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation)
– Post-traumatiques Fractures des OPN +++ (rhinorrhée cérébrospinale ?)
– Tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale, et des signes visuels)
– Maladie de Rendu Osler (Télangiectasie hémorragique héréditaire) :

• Angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales).

– Fibrome nasopharyngien : " polype saignant au moment de la puberté masculine ", tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale.
– Rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s’accompagner d’épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, le Wegener, etc. … .

 2) Tri IAO

– Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures).
– Niveau 2 : les autres cas.
– Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé.
– Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune.

 3) Prise en charge en Box

– Niveau 1 : DECHOCAGE.
– Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D’EXAMEN.

EPISTAXIS GRAVE (déchocage)
- Calmer le patient, installation en position demi assise. – Voie veineuse. Sérum salé isotonique (9%). – Bilan biologique : Groupe, RH, RAI, NFS, TP, TCA, ionogramme, urée, créatinine, avec bilan hépatique complet en cas de signe d’insuffisance hépatocellulaire. - ECG, bilan radio si indiqué (OPN, TDM) – Antibiothérapie par voie IV dès les prélèvements effectués. – ECG, RP (épanchement pleural en rapport avec l’ascite plus souvent à droite). – Monitorage scope ; PA ; SpO2 ; O2 en fonction de la saturation. – Préparer le kit épistaxis (pince coudée, abisse langue, sonde double ballonnet, mèches de tamponnement ant et post, xylocaïne naphazolinée®). – Culots O négatifs si indiqués en urgence centre de transfusion	MECHAGE ANT (illustration 1) : - patient : demi assis – Mouchage énergique de chaque fosse nasale pour évacuer les caillots – Anesthésie de contact et vasoconstricteurs locaux : xylocaïne naphazolinée® (rétraction de la muqueuse). – Introduction à l’aide de la pince coudée d’une mèche d’alginate de calcium : Algostéril® : la pince saisit la mèche à 10 cm de son extrémité (pour éviter sa chute dans le pharynx à travers la choane) et est enfoncée jusqu’à la partie postérieure de la fosse nasale. La mèche est bien tassée en accordéon d’arrière en avant jusqu’à la narine. Contention de l’extrémité antérieure du tamponnement par un ruban adhésif sur l’orifice narinaire. Une antibiothérapie de couverture (amoxicilline 2 g/j) per os est systématique. EN CAS D’ECHEC DU MECHAGE ANT MISE EN PLACE D’UNE SONDE A DOUBLE BALLONET (illustration 2) : - La sonde est introduite jusque dans le rhinopharynx, le ballonnet postérieur est gonflé modérément et bloqué dans la choane. – On gonfle ensuite le ballonnet antérieur dans le vestibule narinaire, pour isoler l’ensemble de la fosse nasale. – Les ballonnets de la sonde à double ballonnet doivent être remplis d’eau. – Dégonfler les ballonnets toutes les 6 heures pour éviter la nécrose de la muqueuse A défaut : - Sonde de Foley (sonde urinaire à ballonnet) dont il est indispensable après l’avoir gonflée de la maintenir en traction vers l’avant afin que la choane soit bien obturée sans geste brutal. – Clampage de la sonde au ras de l’orifice narinaire. – Doit être associé à un tamponnement antérieur de façon systématique

EPISTAXIS Modéré
- Bilan et surveillance – Préparer le kit épistaxis si nécessaire.	- Tout patient ayant une épistaxis bien tolérée. – Mouchage bilatéral, compression bidigitale et méchage simple. – Méchage antérieur en cas de persistance du saignement. – Méchage postérieur en cas de persistance du saignement malgré le méchage ant.

 4) Orientation

Réanimation médicale ou chirurgicale :

– mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale.

Urgences ORL Lariboisière :

– Tout patient ayant nécessité un méchage postérieur avec sonde double ballonnet
– La chirurgie d’hémostase et l’embolisation seront indiquée pour :

• toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
• toute épistaxis massive supérieure à 1,5 litre
• toute épistaxis persistante avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/l

Sortie :

– Toute épistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie.
– L’ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale type pommade HEC®) pour une mise en place par le patient en cas de récidive.
– En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h.
– Prévoir dans tous les cas une consultation ORL pour compléter bilan

 5) Bibliographie

– Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l’Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
– Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.