1a) Messages importants :
- Rechercher ATCD (HTA connue, antécédents hémorragiques), aspirine, anti-coagulants, durée et l’abondance de l’épisode hémorragique actuel.
- Retentissement de la spoliation sanguine : FC, TA, anxiété, agitation, pâleur, sueurs.
- Examen O.R.L. (rhinoscopie, examen pharyngé), après évacuation des caillots par mouchage permet : de contrôler la présence ou non d’un saignement pharyngé postérieur, d’apprécier l’abondance de l’hémorragie, de préciser son siège antérieur ou postérieur, et son origine localisée ou diffuse.
1b) Etiologies
Epistaxis essentielle bénigne du sujet jeune.
HTA
Troubles de l’hémostase : tt anticoagulants, Insuffisance hépatique (alcoolique, virale ou toxique), coagulopathies ( thrombopénies sévères, hémophilie, maladie de Willebrand, déficits en divers facteurs de coagulation)
Post-traumatiques Fractures des OPN +++ (rhinorrhée cérébrospinale ?)
Tumeurs malignes des fosses nasales et des sinus (épistaxis UNILATÉRALE répétée avec hypo ou anosmie, une obstruction nasale avec ou sans rhinorrhée unilatérale, et des signes visuels)
Maladie de Rendu Osler (Télangiectasie hémorragique héréditaire) :
- Angiomatose télangiectasique à la fois cutanée, viscérale et muqueuse, associée dans 10 à 25 % des cas à des anévrysmes et des fistules artérioveineuses, en particulier pulmonaires et cérébrales).
Fibrome nasopharyngien : " polype saignant au moment de la puberté masculine ", tout saignement de nez spontané chez un garçon impose une endoscopie nasale.
Rhinopathies spécifiques ou non, toute atteinte inflammatoire de la muqueuse nasale peut s’accompagner d’épistaxis, ulcère simple de la cloison, rhinite atrophique, maladie de Churg et Strauss, le Wegener, etc. … .
2) Tri IAO
Niveau 1 : signes de gravité hémodynamiques (hypotension, tachycardie, sueurs, marbrures).
Niveau 2 : les autres cas.
Niveau 3 : épistaxis peu abondant ; épistaxis tari patient âgé.
Niveau 4 : épistaxis tari patient jeune.
3) Prise en charge en Box
Niveau 1 : DECHOCAGE.
Niveaux 2, 3 et 4 : BOX D’EXAMEN.
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EPISTAXIS GRAVE (déchocage) | |
- Calmer le patient, installation en position demi assise.
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MECHAGE ANT (illustration 1) : - patient : demi assis ![]() ![]() ![]()
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EPISTAXIS Modéré | |
- Bilan et surveillance
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- Tout patient ayant une épistaxis bien tolérée.
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4) Orientation
Réanimation médicale ou chirurgicale :
mauvaise tolérance malgré prise en charge initiale.
Urgences ORL Lariboisière :
Tout patient ayant nécessité un méchage postérieur avec sonde double ballonnet
La chirurgie d’hémostase et l’embolisation seront indiquée pour :
- toute épistaxis postérieure non contrôlée ou récidivante dans les 72 heures
- toute épistaxis massive supérieure à 1,5 litre
- toute épistaxis persistante avec un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/l
Sortie :
Toute épistaxis bénigne sans signe de gravité clinique tarie.
L’ordonnance de sortie comportera des mèches hémostatiques (Coalgan®) +/- pommade hémostatique locale type pommade HEC®) pour une mise en place par le patient en cas de récidive.
En cas de méchage antérieur, la sortie se fait sous antibiotique (Amoxicilline 2g/24h) et avec nécessité de consulter un ORL dans les 48h.
Prévoir dans tous les cas une consultation ORL pour compléter bilan
5) Bibliographie
Epistaxis, M Menard, Urgences Médico chirurgicales de l’Adulte P Carli, B Riou, C Télion 2è éd. p1245.
Epistaxis et autres urgences hémorragiques ORL, P Herman, Urgences 2003 : 28, 339-350.
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