Etat de mal épileptique (EME) de l’adulte

 1) Généralités et points forts

– Définition

• Crises continues ou subintrantes pendant au moins cinq minutes.

– Epidémiologie

• Les EME surviennent dans 39 à 50 % des cas chez un patient porteur d’une maladie épileptique.
• La première cause d’EME est un arrêt ou une modification du traitement anti épileptique.
• Les crises observées sont le plus souvent partielles évoluant secondairement vers des crises généralisées.
• Les lésions cérébrales apparaissent expérimentalement chez le primate au bout de 60 à 90 minutes dans l’EME convulsif généralisé.
• La mortalité est de 8% à 39%.
• Le retentissement systémique de l’EME convulsif (hypertension puis hypotension, hyperthermie, hypoxie, hyperglycémie puis hypoglycémie, acidose métabolique et parfois mixte) peut majorer le risque de lésions.

– EEG et EME

• Tout patient hospitalisé pour un EME doit bénéficier d’un EEG le plus tôt possible sans retarder la prise en charge thérapeutique.
• En cas de doute d’EME non convulsif (EME larvé, EME confusionnel partiel complexe, EME absence, EME à symptomatologie élémentaire sans rupture de contact : Hallucinations, aphasie...)
• En cas de doute sur un pseudo état de mal (origine psychogène)

 2) Tri IAO

– niveau 1

 3) Prise en charge

– PRISE EN CHARGE NON SPÉCIFIQUE :

• PLS, O2 si SAT < 95%, VVP + Nacl 0,9%, glycémie capillaire
• Contrôle des ACSOS
• Monitorage fréquence cardiaque, repsiratoire, TA, SAT.

– PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE :

• Un traitement antiépileptique doit être, une fois le diagnostic établi, administré en urgence.

• BENZODIAZÉPINES :
  • Lorsque l’administration de benzodiazépines par voie intraveineuse est impossible, le midazolam (HYPNOVEL) en intramusculaire à 0,15 mg/kg ou par voie buccale (0,3 mg/kg) peut être employé.

• PHÉNOBARBITAL (Gardénal) :
  • CI : Insuffisant respiratoire
  • EI : Dépression de la vigilance & Dépression respiratoire modérée

• FOSPHÉNYTOINE (Prodilantin) :
  • CI : Troubles de la conduction & Cardiopathie sévère
  • EI : Moins dépresseur de la vigilance et de la fonction respiratoire.

• VALPROATE DE SODIUM (Dépakine) :
  • si CI au Gardénal ou Prodilantin, ou en cas d’EME secondaire au sevrage en dépakine.
  • CI : Hépatopathie

– RECOURS A L’INTUBATION ET LA VENTILATION MÉCANIQUE :

• L’intubation et la ventilation mécanique ne sont pas systématiques d’emblée.
• Elles sont indiquées en cas de recours à des agents anesthésiques, de détresse respiratoire aigüe ou d’altération profonde et prolongée de la vigilance, malgré l’arrêt des convulsions.
• La technique d’induction anesthésique recommandée est celle de la procédure à séquence rapide.

– CAS PARTICULIER :

• Ethylique connu ou suspecté : Vit. B1 100 mg en IVL

– APRÈS LE CONTRà”LE DE L’ÉTAT DE MAL :

• Un relais par benzodiazépines par voie entérale ou parentérale discontinue est indispensable : RIVOTRIL 1 mg X 3/J.

 Schéma de prise en charge de l’EME

* perfusion en 20 minutes ; diluer un flacon de 200mg dans 10ml , SAP vitesse 99,9 (soit 33mg/min & maximum 100mg/min)
** flacon de 750mg/10ml à utiliser pur, SAP vitesse 99,9 (125mg/min & maximum 150mg/min)

 4) Référence

– Outin H, Blanc T, Vinatier I, le groupe d’experts. Prise en charge en situation d’urgence et en réanimation des états de mal épileptiques de l’adulte et de l’enfant (nouveau-né exclus). Réanimation. 2009 ;18 :4-12.