Etats de choc aux urgences

1) Messages importants :

Un état de choc est une insuffisance circulatoire aigüe. Les présentations cliniques et les étiologies peuvent être multiples et s’associer.

Différents signes cliniques peuvent s’associer :
 Tachycardie (FC > 100/min)
 Hypotension artérielle (PAs < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg)
 Marbrures
 Polypnée, bradypnée
 Sueurs
 Cyanose
 Oligurie, anurie.
 Troubles de la conscience

On distingue différents types de choc :
 Choc hypovolémique : précharge basse, PA basse et pincée, tachycardie.
 Choc cardiogénique : précharge élevée, jugulaire distendue, œdèmes, hépatomégalie.
 Choc septique : point d’appel infectieux, fièvre, frissons, persistance d’une hémodynamique défavorable malgré remplissage efficace.
 Choc anaphylactique : œdème de Quincke, urticaire, signes digestifs.

2) Prise en charge IAO

Paramètres vitaux
FC, PA aux 2 bras, FR, Sat, T°, dextro.
ECG

Orientation
Tri 1 → SAUV

3) Prise en charge en SAUV

Monitorage

 Scope.
 Défibrillateur et chariot d’urgence à proximité.

Mise en condition

 Pose de 2 VVP de bon calibre (16G ou 18G)
 Oxygénation QSP sat > 96%
 Sonde urinaire avec quantification de la diurèse.
 Appel du réanimateur.

Examens complémentaires

 ECG
 RP
 NFS, TP TCA, Ionogramme, urée, créatininémie, GDS + lactate, BHC
 +/- CRP, Procalcitonine, hémocultures, BU, ECBU, antigénuries, piège bronchique
 +/- Troponine, BNP
 +/- Groupe et RAI
 +/- BetaHCG

Attitude thérapeutique

Elle est à adapter en fonction de l’étiologie présumée.

 Remplissage NaCl 0.9% (500 cc toutes les 15 minutes), sauf en cas de choc cardiogénique..
 Intubation oro-trachéale et ventilation mécanique d’indication large dans les états de choc.

Choc hypovolémique :
 hémorragique : transfusion en extrême urgence O- (objectif Hb 7g/dl) et traitement de l’origine du saignement (chirurgie, embolisation).
 déshydratation : NaCl 0.9%
La drogue de choix dans la prise en charge du choc hypovolémqiue est la Noradrénaline (à débuter à 1mg/h et à adapter par pallier de 0.5 mg/h en fonction de la réponse hémodynamique, objectif PAM > 65 mm Hg).

Choc cardiogénique :
IDM, dissection aortique, myocardite, tamponnade, troubles du rythme ou de la conduction, embolie pulmonaire, OAP grave.
La drogue de choix dans la prise en charge du choc cardiogénique est la dobutamine voire l’adrénaline en cas PAd effondrée.

Choc septique :
L’urgence est double :
 Ne pas retarder la mise en route d’une antibiothérapie probabiliste à large spectre (" golden hour ") type :
Rocephine 2g IV + Gentamycine 8 mg/kg IV en cas d’origine communautaire,
Tazocilline 4g IV + amiklin 25mg/kg IV en cas d’origine nosocomiale.
 Ne pas retarder la mise en route de la noradrénaline IVSE en cas de PAM < 65 mmHg malgré 1500 cc de remplissage bien conduit.

Choc anaphylactique :
Par définition : réaction d’hypersensibilité de grade 3 (cf tableau ci-dessous)
 Stopper le contact avec l’allergène présumé
 Injection d’adrénaline 0.25 mg en SC en cas d’absence de voie veineuse périphérique et au mieux en bolus intraveineux de 0.1 mg à 0.2 mg par titration toutes les 1 à 2 min jusqu’à obtention d’une normalisation des paramètres vitaux
 Polaramine 1 à 2 ampoules IV
 Solumedrol 1 mg/kg IVL en cas d’atteinte muqueuse (signes laryngés, signes digestifs)
 Salbutamol en cas de bronchospasme : en aérosol, 2,5 à 5 mg dans 3 ml de sérum physiologique à répé-ter 2 à 3 fois la première heure ; salbutamol intraveineux dans les formes sévères/résistantes au traitement, 100 à 200 μg puis 5 à 25 μg/min PSE.

Prise en charge thérapeutique du choc anaphylactique

Grade 1	Grade 2	Grade 3	Grade 4
Si manifestations cutannées  Anti-H1 Si angioedème  corticoides par voie orale, IV ou IM Si angioedème avec atteinte laryngée  oxygénothérapie  corticoides IV  intubation orotrachéale si signes de gravité	Si hypotension artérielle  oxygénothérapie  remplissage vasculaire par cristalloides  adrénaline parfois nécessaire et à discuter au cas par cas : 0,2 à 0,3mg IM toutes les 5 à 10 minutes ou 10 à 20 mcg IV (0,01 à 0,02 mg) toutes les 1 à 2 minutes en fonction de l’efficacité thérapeutique Si dyspnée  oxygénothérapie  corticoides par voie orale, IV ou IM  spray de salbutamol	Si collapsus cardiovasculaire  oxygénothérapie  adrénaline : 0,2 à 0,3mg IM toutes les 5 à 10 minutes ou de préférence dès qu’une voie veineuse est disponible 100 à 200 mcg IV (0,1 à 0,2 mg) toutes les 1 à 2 minutes en fonction de l’efficacité thérapeutique  remplissage vasculaire rapide +++ par cristalloides puis HEA si besoin Si collapsus cardiovasculaire + bronchospasme  oxygénothérapie  glucocorticoides  nebulisation de salbutamol (2,5 à 7,5 mg) ou terbutaline (5mg) puis 5mg 3X pendant la première heure puis 5mg toutes les 3 heures en fonction de la gravité du bronchospasme.  Si échec de la voie inhalée ou chez un patient intubé : salbutamol IV 0,25 à 0,5 mg/h sans dépasser 5mg/h	Arrêt cardiaque  Massage cardiaque externe  Ventilation au masque et dès que possible intubation / ventilation (FiO2=1)  Adrénaline IV : 1 mg toutes les 1 à 2 minutes en fonction de l’efficacité thérapeutique puis 5 mg après la deuxième injection.  remplissage vasculaire rapide +++ par cristalloides puis HEA si besoin

4) Orientation

Elle dépend de l’origine présumée du choc :
 Réanimation médicale ou chirurgicale
 Salle de réveil
 Bloc opératoire
 Coronarographie, embolisation …

5) Bibliographie

 Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale. Etats de choc.
Réanimation et urgences, 2^e édition, Masson, Paris, 2005.
 SFAR. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence d’experts. Collection de la SFAR. Paris : Elsevier ; 2004.
 Prise en charge d’une réaction anaphylactique en extrahospitalier et aux urgences : revue de la littérature ; P. Dewachter et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 218&228
 SFAR. Prise en charge d’un état de choc anaphylactique. 2010.
 SFAR. Choc anaphylactique, œdème de Quincke avec détresse respiratoire. 2009