Grippe AH1N1 Prescription des antiviraux

 Grippe A(H1N1) Nouvelles recommandations de prescription des antiviraux et livraison des stocks d’Etat d’antiviraux en officines.
DGS 10 décembre 2009

Compte tenu de la progression de la pandémie sur le territoire et de l’augmentation des hospitalisations et formes graves, les recommandations de prescription des antiviraux ont évolué.
Les nouvelles recommandations sont les suivantes et prendront effet le 10 décembre :
– La prescription du traitement antiviral est systématique chez le patient présentant une grippe clinique.
– Le prélèvement naso-pharyngé à visée diagnostique préalablement à la mise sous traitement antiviral curatif n’est pas systématique. Ses indications sont restreintes à des cas particuliers comme les formes graves.
– Il convient de surveiller l’apparition de tout signe d’aggravation et en particulier d’une dyspnée et de recommander, dans ce cas, l’appel au centre 15.
– Pour une personne non malade et présentant des facteurs de risque (dont les femmes enceintes et les enfants de moins de 1 an) qui a été en contact étroit avec une personne grippée, un traitement antiviral post exposition est recommandé. Le traitement est dit préemptif (à dose curative et pendant 5 jours)
Pour faciliter l’accès aux traitements, le stock d’Etat d’antiviraux va être livré dans les officines de métropole à partir du 21 décembre. Ce stock est composé de deux formes galéniques d’oseltamivir (le Tamiflu 75 mg, sous forme de gélule, à usage adulte et l’oseltamivir PG 30, sous forme de comprimé sécable dispersible, adapté à l’enfant) et de Relenza qui peut être utilisé en traitement post exposition.
Ces produits seront délivrés gratuitement en officine, uniquement sur prescription médicale.

Pour en savoir plus : http://www.sante-sports.gouv.fr rubrique Grippe, espace dédié aux professionnels de santé.

A noter : des recommandations de bon usage des antibiotiques en pandémie ont été élaborées par l’Afssaps et sont disponibles à l’adresse suivante : http://www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/eb1292681ae655d78664ddcf226e4689.pdf

FICHE PRATIQUE D’UTILISATION DES ANTIVIRAUX EN EXTRAHOSPITALIER ET EN PERIODE PANDEMIQUE

  A. TRAITEMENT ANTIVIRAL CURATIF

1. Adultes et enfants de plus d’un an

La prescription d’un traitement antiviral à tous les patients suspects de grippe n’est pas systématique. A ce jour, la mise sous traitement antiviral curatif est recommandée aux sujets présentant :
– un syndrome grippal caractérisé à début brutal si la forme clinique est jugée sévère par le médecin ; ou
– des facteurs de risque particuliers3 en cas de suspicion de grippe ; ou
– une forme clinique grave d’emblée ou compliquée (après avoir éliminé une surinfection bactérienne).

Par ailleurs, il est rappelé que :
– Pour les formes cliniques modérées et non compliquées : le traitement antiviral doit être prescrit dans les 48 heures suivant l’apparition des premiers symptômes et pas au-delà.
– Pour les formes cliniques graves ou compliquées : il n’existe pas de délai pour la mise sous traitement antiviral.
– Les formes graves d’emblée ou compliquées justifient d’une prise en charge hospitalière.

Dans tous les cas, la première prise d’oseltamivir doit être la plus précoce possible, notamment au décours de l’intervention initiale du médecin libéral. Une surveillance des sujets traités en ambulatoire s’assurera de l’absence d’aggravation dans les 24-48 heures suivant la consultation.

2. Femmes enceintes

En présence de signes respiratoires, un syndrome fébrile doit entraîner une consultation hospitalière dédiée avec prise en charge obstétricale concomitante au cours de laquelle sont recommandées :
– la réalisation d’un prélèvement nasopharyngé pour recherche virologique et
– la mise sous traitement antiviral curatif par oseltamivir5, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque. Il est rappelé que la grossesse est un facteur de risque en elle-même pour la grippe, et notamment le troisième trimestre. Les autres facteurs additionnels de risque de grippe grave de la femme enceinte sont présentés en annexe 2. L’hospitalisation en secteur dédié d’une femme enceinte présentant un syndrome fébrile associé à des signes respiratoires est conseillée dans les cas suivants
– Présence de signe(s) de gravité maternelle ou foetale et/ou
– Présence d’un facteur additionnel de risque de grippe grave et/ou
– Suspicion de surinfection bactérienne respiratoire haute ou basse et/ou
– Doute sur un autre diagnostic associé.

3. Nourrissons de moins d’un an

Les critères cliniques d’un cas possible de grippe A(H1N1)v chez un nourrisson de moins d’un an sont une fièvre supérieure ou égale à 39°C associée ou non à :
– symptômes respiratoires signant une atteinte des voies aériennes supérieures ou inférieures ;
– troubles digestifs ;
– convulsions.

La conduite à tenir en cas de suspicion de grippe survenant chez un nourrisson de moins d’un an est présentée dans le tableau ci-dessous, en fonction de l’âge et de la présence ou non de facteurs de risque de grippe grave (FDR) :

* Les " nourrissons de 6-11 mois sans FDR " présentant un tableau clinique jugé sévère par le médecin peuvent relever d’un traitement antiviral, avec consultation hospitalière dédiée et prélèvement nasopharyngé.

Il est rappelé que les formes cliniques graves sont hospitalisées et traitées, quel que soit l’âge et la présence ou non de facteurs de risque.

 B. TRAITEMENT ANTIVIRAL EN PROPHYLAXIE

1. Adultes et enfants de plus d’un an

La prescription systématique d’un traitement antiviral à visée prophylactique n’est pas recommandée. La prescription d’un traitement antiviral à visée prophylactique aux contacts étroits6 des cas suspects de grippe est recommandée dans les situations suivantes :
– Sujets contacts présentant des facteurs de risque particuliers ;
– Contextes particuliers : entourage familial d’une personne présentant les facteurs de risque cités supra ou les collectivités (EHPAD par exemple).

2. Femmes enceintes

Lors de la suspicion d’un cas de grippe dans l’entourage familial d’une femme enceinte non malade, la mise sous traitement antiviral en prophylaxie est recommandée, quel que soit le trimestre de grossesse et la présence ou non de facteurs de risque.

 3. Nourrissons de moins d’un an

La conduite à tenir vis-à-vis d’un nourrisson de moins d’un an non malade lors de la suspicion d’un cas de grippe dans son entourage est présentée dans le tableau ci-dessous, en fonction de l’âge et de la présence ou non de facteurs de risque de grippe grave (FDR) :

* " Préemptif " : il s’agit d’un traitement à visée prophylactique mais à doses curatives c’est à dire oseltamivir à la dose de 2 à 3 mg/kg chez les 0-5 mois ou 3 mg/kg chez les 6-11 mois, deux fois par jour, pendant cinq jours. Ce type de traitement ne concerne que ces nourrissons très vulnérables face à la grippe. 7 La notion d’entourage sous-entend le milieu familial (personnes résidant sous le même toit). Recommandations du Comité de lutte contre la grippe du 12 août 2009 4 L’hospitalisation des nourrissons avec FDR : il est conseillé au médecin ou à leur famille de se mettre en relation avec l’équipe hospitalière qui suit habituellement l’enfant et laquelle décidera de l’éventuelle nécessité d’hospitalisation et de son lieu. Lorsque l’état clinique n’est pas inquiétant, une brève hospitalisation pourra être envisagée afin de procurer à la famille les doses requises de traitement antiviral sous une forme adaptée ou pour éduquer la famille à la reconstitution du produit à partir des gélules de 75mg.

 ANNEXE 1

Antiviraux inhibiteurs de la neuraminidase : mode d’administration et posologies usuelles

– * En cours de validation dans l’AMM par l’Agence européenne du médicament
– **Recommandations du 08/05/2009 de l’Agence européenne du médicament Nourrissons < 1 an : les recommandations sur la préparation extemporanée d’une solution buvable de Tamiflu® sont disponibles sur le site de l’Afssaps

 ANNEXE 2

Liste des populations à risque de complications lors d’infections par des virus grippaux

Mise en garde à propos de cette liste :
– elle ne se limite pas aux infections au virus A/(H1N1)v ; elle concerne également les sujets infectés par des virus grippaux saisonniers ;
– elle ne représente pas un ordre des facteurs de risque.

– Nourrissons de moins d’un an, en particulier ceux atteints d’une des pathologies suivantes :

• dysplasie broncho-pulmonaire traitée au cours des six mois précédents par ventilation mécanique et/ou oxygénothérapie prolongée et/ou traitement médicamenteux continu (corticoïdes ; bronchodilatateurs ; diurétiques) ;
• cardiopathie cyanosante ou hémodynamiquement significative ;
• prématurés d’âge gestationnel < 32 SA ;
• mucoviscidose ;
• malformation des voies aériennes supérieures, des voies aériennes inférieures, malformation pulmonaire ou de la cage thoracique ;
• pathologie pulmonaire interstitielle chronique ;
• pathologie neuromusculaire ;
• anomalies acquises ou congénitales de l’immunité ;

– Enfants et adolescents (jusqu’à 18 ans) dont l’état de santé nécessite un traitement prolongé par l’acide acétylsalicylique ;

– Femmes enceintes, en particulier au 3^e trimestre [au vu de ce qui a été observé lors des pandémies antérieures et selon les données disponibles à ce jour concernant la grippe A/(H1N1)v]

– Personnes, y compris enfants et femmes enceintes, atteintes d’une des pathologies suivantes :

• affections broncho-pulmonaires chroniques, dont asthme, dysplasie broncho-pulmonaire et mucoviscidose ;
• cardiopathies congénitales mal tolérées, insuffisances cardiaques graves et valvulopathies graves ;
• néphropathies chroniques graves, syndromes néphrotiques purs et primitifs ;
• accident vasculaire cérébral invalidant, formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• drépanocytoses, homozygotes et doubles hétérozygotes S/C, thalasso drépanocytose ;
• diabète insulinodépendant ou non-insulinodépendant ne pouvant être équilibré par le seul régime ;
• immunodépression y compris les transplantés, néoplasie sous-jacente et déficits immunitaires cellulaires, infection par le VIH, asplénies anatomiques ou fonctionnelles ;
• obésité morbide [facteur de risque possible à ce jour pour les infections A/(H1N1)v] ;
• alcoolisme avec hépatopathie chronique.

– Sujets de 65 ans ou plus [selon les données disponibles à ce jour concernant la grippe A/(H1N1)v, les sujets de plus de 65 ans sembleraient relativement moins sensibles à l’infection] ;

– Personnes séjournant dans un établissement de santé de moyen ou long séjour, quel que soit leur âge.

Les facteurs de risque de grippe grave ont été définis à partir des recommandations de l’AAP (American Academy of Pediatrics) et de celles de la Fédération Française des Pédiatres Néonatologues pour la prescription du Synagis®.

 ANNEXE 3

Critères d’hospitalisation des malades atteints de grippe A(H1N1)v en situation de pandémie

Les indications d’hospitalisation doivent être limitées aux cas présentant des signes de gravité. La présence d’un seul des signes suivants doit faire envisager l’hospitalisation :

– Chez l’enfant

• Difficultés alimentaires chez un nourrisson de moins de six mois (moins de la moitié des biberons sur 12 h) ;
• Tolérance clinique médiocre de la fièvre, malgré les mesures adaptées ;
• Signes de déshydratation aigüe ;
• Existence de troubles de la vigilance ;
• Signes de détresse respiratoire, apnées ;
• Contexte particulier : très jeune âge (inférieur à 3 mois), ou facteurs de risque de grippe grave ou considérations liées à l’administration du traitement.

– Chez l’adulte

• Troubles de la vigilance, désorientation, confusion ;
• Pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ;
• Hypothermie (température inférieure à 35°C) ;
• Hyperthermie ne répondant pas aux antipyrétiques ;
• Fréquence respiratoire supérieure à 30/min ;
• Fréquence cardiaque supérieure à 120/mn. *Cf. Fiche D.3 du plan national & " Prise en charge médicale des malades atteints de grippe et de leurs contacts en situation de pandémie ".

 ANNEXE 4

RECOMMANDATIONS SUR L’UTILISATION DE TAMIFLU® (Oseltamivir) CHEZ LES NOURRISSONS DE MOINS DE 1 AN ET POUR LA PREPARATION D’UNE SOLUTION BUVABLE
AFSSAPS

15 Octobre 2009

Ces recommandations ont été établies dans le contexte de pandémie de phase 6 de grippe A(H1N1)v déclarée par l’OMS. Elles sont susceptibles d’être modifiées en fonction de l’évolution des données disponibles et des éventuelles modifications des caractéristiques du produit mentionnées dans l’Autorisation de Mise sur le Marché de Tamiflu® .

Ces recommandations sont complémentaires de celles émises par le Ministère de la Santé et par la Direction Générale de la Santé concernant la prise en charge thérapeutique et l’utilisation de Tamiflu® chez les enfants de moins de un an d’âge dans le cadre d’une pandémie grippale A(H1N1)v. Ces recommandations remplacent celles diffusées le 7 septembre 2009. Elles tiennent compte de l’avis qui vient d’être émis fin septembre 2009 par le Comité des Médicaments à Usage Humain (CMUH) de l’Agence européenne du médicament sur l’utilisation de Tamiflu® en traitement curatif et préventif chez l’enfant de moins de 1 an.

Informations générales

Les formes de Tamiflu® commercialisées en France comprennent des gélules à 30 mg, 45mg et 75 mg. La solution pour préparation buvable à 12 mg/ml pour un usage pédiatrique n’est actuellement pas disponible en France du fait de difficultés d’approvisionnement.

L’utilisation d’antiviraux pour le traitement et la prophylaxie de la grippe doit être déterminée sur la base des recommandations officielles. Les décisions relatives à l’utilisation d’antiviraux pour le traitement et la prophylaxie doivent prendre en compte les données sur les caractéristiques des virus de la grippe circulants et l’impact de la maladie dans les différentes zones géographiques et populations de patients.
Recommandations sur la posologie de Tamiflu® chez les nourrissons de moins de 1 an

Ces recommandations sont basées sur celles émises par le CMUH de l’Agence européenne du médicament fin septembre 2009 et qui seront prochainement intégrées dans l’AMM européenne de Tamiflu®. Elles sont par ailleurs susceptibles d’évoluer en fonction d’informations à venir.

Les recommandations posologiques pour un traitement curatif et pour un traitementprophylactique post-exposition sont détaillées dans le tableau ci-après pour l’enfant jusqu’à un an.

* Il n’y a pas de données disponibles concernant l’administration de Tamiflu à des nourrissons âgés de moins d’un mois.

Recommandations sur la préparation d’une solution buvable de Tamiflu®

En l’absence de disponibilité de la solution buvable à 12 mg/ml de Tamiflu®, il peut être nécessaire de préparer une solution buvable à partir des gélules de Tamiflu® à 75 mg, 45 mg ou 30 mg commercialisées en France. Les modalités de préparation d’une solution à 10 mg/ml de Tamiflu décrites ci-après concernent l’enfant de moins de un an pour lequel une dose inférieure à 30 mg par prise doit être administrée Elles sont détaillées, en fonction du poids corporel, dans le tableau n°1 pour l’enfant de moins de un mois et dans le tableau n°2 pour l’enfant un mois à 12 mois.

Instructions pour la préparation d’une solution à partir des gélules de Tamiflu® :

– Prendre le nombre de gélules de Tamiflu® 75 mg, 45 mg ou 30 mg comme indiqué dans les tableaux ci-dessous (se référer au tableau 1 ou 2 en fonction de l’âge de l’enfant) pour la durée totale du traitement curatif ou prophylactique.

• Verser le volume d’eau indiqué dans les tableaux ci-dessous (en fonction de l’âge et du poids de l’enfant) à l’aide d’une seringue de volume approprié au volume d’eau à prélever dans un récipient pouvant être fermé.

• Ouvrir délicatement les gélules de Tamiflu® au dessus du récipient et en verser soigneusement tout le contenu.

• Bien fermer le récipient
• Mélanger par agitation l’ensemble (récipient fermé) pendant 2 minutes. Il est possible qu’il reste des petites particules en suspension qu’il n’est pas nécessaire d’éliminer.

La concentration de Tamiflu® ainsi obtenue est de 10 mg par ml de solution. Cette solution doit être obligatoirement conservée dans le récipient au réfrigérateur (entre 2 et 8°C).
Conservée au réfrigérateur, elle doit être utilisée dans les 11 jours qui suivent sa préparation.

Instructions pour l’administration d’une solution à partir des gélules de Tamiflu®

– Consulter les tableaux ci-dessous selon l’indication (traitement curatif ou prophylactique), l’âge et le poids du nourrisson.

– Pour chaque prise de Tamiflu, agiter le récipient contenant la solution et aspirer le volume nécessaire de la solution avec une seringue comportant une graduation adaptée (graduation au 1/10^e) au volume à administrer à l’enfant. Rincer la seringue à l’eau du robinet après chaque utilisation.

– Pour masquer le goût amer du produit, il est fortement conseillé de mélanger le volume prélevé avec la seringue dans un second récipient avec une petite quantité d’eau sucrée ou d’aliments sucrés (par exemple compote).

– Veiller à ce que tout le volume de ce mélange soit entièrement administré à l’enfant.

A noter

L’avis favorable du Comité des Médicaments à Usage Humain de l’Agence européenne sur l’utilisation de Tamiflu® à titre curatif et prophylactique chez l’enfant de moins de un an devrait être prochainement notifié par la Commission européenne. Le Résumé des Caractéristiques du produit ainsi que la notice seront modifiés en conséquence. Ces éléments d’information décriront les modalités de préparation, à partir des gélules à 30 mg, 45 mg ou 75 mg de Tamiflu®, d’une solution de Tamiflu® (à 10 mg/ml pour l’enfant de moins de un an et de 15 mg/ml pour l’enfant de plus de un an) en utilisant de l’eau contenant du benzoate de sodium, ajouté comme conservateur, et permettant une durée de conservation prolongée.