- Guide du bon usage de l’utilisation des héparines et des AVK
- Sommaire
- 1- Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie
- 2- Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine
- 3- Stratégies diagnostiques de la MTEV
- 4- Traitement curatif de la MTEV
- 5- Traitement par Antivitamine K
- 6- Accident des anticogulants
- 7- MTEV et gynécologie
- 8- Thrombose veineuse profonde en oncologie
- 9- Recherche de thrombophilie
Guide du bon usage de l’utilisation des héparines et des AVK.
RENSEIGNEMENTS PRATIQUES UTILES
Groupe thrombose Hôtel Dieu Paris :
– Docteur Jérôme ALEXANDRE, service d’oncologie
– Docteur Rui BATISTA, service de la pharmacie centrale
– Professeur Jacques BLACHER, centre de diagnostic, service de cardiologie
– Docteur Jacqueline CONARD, service d’hématologie biologique
– Docteur Thomas DREVILLON, service de radiologie
– Docteur Florence DUMAS, service des urgences médico-chirurgicales
– Docteur Marion DURAND, service de chirurgie thoracique
– Docteur Anne GODIER, service d’anesthésie-réanimation
– Docteur Marie-Hélène HORELLOU, service d’hématologie biologique
– Professeur Claire LE JEUNNE, service de médecine interne
– Docteur Christine LORUT, service de pneumologie
– Docteur Geneviève PLU-BUREAU, centre de diagnostic, service de gynécologie
– Professeur Marc SAMAMA, service d’anesthésie-réanimation
– Docteur Tali-Anne SZWEBEL, service de médecine interne
Services de réanimation médicale et chirurgicale
– Téléphone portable 24h/24
– Réanimateur médical : 6000 / Réanimateur chirurgical 6677
Laboratoire d’hématologie-biologie
– Réception : 8278
– Laboratoire de garde (à partir de 18h30 = labo de biochimie) : 8262
Sommaire
– 1- Prévention de la MTEV en chirurgie
– 2- Prévention de la MTEV en médecine et oncologie
– 3- Stratégies diagnostiques de la MTEV : TVP et EP
– 4- Traitement curatif de la MTEV : à la phase aigue
– 5- Traitement par AVK :
- phase aigue
- surveillance
– 6- Accident des anticoagulants
- Hémorragie sous héparine
- Thrombopénies induites par l’héparine
- Surdosage asymptomatique
- Accident hémorragique sous AVK
- Chirurgie et actes invasifs sous anticoagulant
– 7- MTEV et gynécologie
– 8- Thrombose veineuse profonde en oncologie
– 9- Recherche de thrombophilie
1- Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie
| Risque lié à la chirurgie | Risque lié au malade | Niveau de risque |
|---|---|---|
| Chirurgie non néoplasique (ex : appendicectomie) | Absence de facteur de risque | Faible |
| Chirurgie non néoplasique (ex. appendicectomie compliquée) |
– Age >40 ans – Oestroprogestatifs – Cardiopathie décompensée – Alitement opératoire > à 4 jours – Varices – Insuffisance veineuse majeure – Infection péri-opératoire – Post partum (1 mois) – Obésité |
Modéré |
|
– Bassin et MI (hanche, fémur, genou) – Neurochirurgie – Traumatisme médullaire – Chirurgie pour cancer pelvien (utérus, col, ovaire) – Chirurgie abdominale majeure (foie, pancréas, colon, MICI ou cancer) – Chirurgie bariatrique – Chirurgie urologique (rein, prostate, vessie, curage ganglionnaire) – Résection pulmonaire – Chirurgie Aorte ou vasculaire des MI |
- Cancer actuel ou évolutif
– Antécédents de MTEV – Paralysie des membres inférieurs – Hypercoagulabilité acquise – (ACC) ou constitutionnelle |
Elevé |
| Stratégies thérapeutiques en fonction du risque | Risque Hémorragique faible | Risque Hémorragique élevé (hémorragie cérébrale, hémorragie non contrôlée) |
|---|---|---|
| Risque Thrombose faible |
– Lovenox® 0.2 ml/j / 20 mg – Fraxiparine® 0.3 ml/j – Fragmine® 2500 UI/j – Innohep® 2500 UI/j – ou BAT |
BAT (bas anti-thrombose) |
| Risque Thrombose élevé |
– Lovenox® 0.4 ml/j / 40 mg/j – Fraxiparine® 0.3 à 0.6 ml/j – Fragmine® 5000 UI/j – Innohep® 3500-4500 UI/j – Arixtra® 2.5 mg/j – +/- BAT |
BAT et CPI (compression mécanique intermittente) |
2- Prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse en médecine
La prévention de la MTEV en médecine dépend de l’affection médicale aigüe responsable de l’hospitalisation, des facteurs de risque liés au patient et de l’alitement pendant l’hospitalisation.
Le tableau ci-dessous est proposé par le service de médecine interne de l’Hôtel Dieu pour l’aide à la prescription d’une thrombo-prophylaxie en médecine en fonction de l’évaluation du risque thrombo-embolique (RTE).
| Risque thrombo-embolique | M : maladie aigüe | F : Terrain ou FDR (facteurs de risque) | I : degré de mobilité |
|---|---|---|---|
| RTE élevé | + 2 | + 2 | + 2 (si ne peut pas marcher au moins 3 fois/j) |
| RTE modéré | + 1 | + 1 | |
| Pas de RTE | 0 | 0 | 0 |
Traitement prophylactique :
– HBPM ou apparenté, sous cutanée, une fois/jour (Pas antiXa)
- Enoxaparine : Lovenox® 40 mg /0,4 ml
- Daltéparine : Fragmine® 5000 UI/0,2 ml
- Fondaparinux sodique : Arixtra® 2,5 mg
– HNF *, sous cutanée en deux fois/j
- héparine calcique : Calciparine® 0,2 ml X 2/ jour
(*) si insuffisance rénale sévère avec clairance de la créatinine < <30 ml/min selon Cockroft
– Si CI au TAC : (saignement actif, coagulopathie, thrombopénie, ect..)
→ Contension élastique ou compression pneumatique intermittente
3- Stratégies diagnostiques de la MTEV
Suspicion de TVP
| Eléments | Points |
|---|---|
| Cancer évolutif | +1 |
| Paralysie, parésie ou immobilisation plâtrée récente d’un membre inférieur | +1 |
| Alitement récent > 3 jours ou chirurgie majeure < 4 semaines | +1 |
| Tension douloureuse localisée du membre inférieur | +1 |
| Augmentation de volume globale du membre inférieur | +1 |
| Augmentation de volume > 3 cm comparé au membre asymptomatique | +1 |
| œ’dème prenant le godet | +1 |
| Circulation veineuse collatérale | +1 |
| Probabilité d’un autre diagnostic > à celui de TVP | -2 |
| Probabilité clinique | Total |
| Faible | 0 |
| Moyenne | 1 - 2 |
| Forte | ≥ 3 |
* Wells PS, Anderson DR, Bormanis J, et al. Value of assessment of pretest probability of deep vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997 ;350:1795-8.
| En pratique, le diagnostic de TVP est évoqué :
– devant des signes cliniques (la probabilité clinique de TVP étant d’autant plus élevée qu’il existe des facteurs de risque ou un facteur déclenchant de TVP associé à des symptômes unilatéraux), – en présence d’une suspicion d’EP – de manière systématique (plus rarement) dans un contexte à très haut risque. Dans tous les cas il est indispensable de confirmer le diagnostic par un écho-Doppler en urgence. |
Suspicion d’EP :
| Score de Le Gall * (score de Genève révisé) | Points | Score de Wells | Points |
|---|---|---|---|
| Eléments prédisposant | |||
| âge > 65 ans | +1 | ATCD de TVP ou EP | +1,5 |
| ATCD de TVP ou EP | +3 | Chirurgie/immobilisation récente | +1,5 |
| Intervention chirurgicale ou fracture de moins de 1 mois | +2 | Cancer | +1 |
| Cancer actif | +2 | ||
| Symptômes | |||
| Hémoptysie | +2 | Hémoptysie | +1 |
| Douleur unilatérale d’un membre inférieur | +3 | ||
| Clinique | |||
| Fréquence cardiaque 75 & 94/min | +3 | Pouls > 100/min | +1,5 |
| Fréquence cardiaque ≥ 95/min | +5 | Signes de TVP | +3 |
| œ’dème et douleur d’un mollet | +4 | ||
| Â Jugement clinique | |||
| Diagnostic alternatif moins probable que l’EP | +3 | ||
| Probabilité clinique | |||
| Faible | 0-3 | Faible | 0-1 |
| Moyenne | 4-10 | Moyenne | 2-6 |
| Forte | ≥11 | Forte | ≥7 |
* Le Gal G et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department : The revised Geneva Score. Ann Int Med 2006 ; 144 : 165.
Si TVP ou EP confirmées, appeler les
– Dr LORUT au bip 1127 (pneumologie), ou
– Dr SZWEBEL au 6270 (médecine interne)
4- Traitement curatif de la MTEV
| Traitement | HBPM | HNF | Fondaparinux |
|---|---|---|---|
| Phase aigue | Deux injections SC/j :
– Lovenox® 1 mg/kg (100 UI/kg) x 2 – Fraxiparine® 85 UI/kgx 2 – Fragmine® 100 UI/kg x 2 Une seule injection SC/j : – Innohep® 175 UI/kg – Fraxodi® 170 UI/kg |
IVSE :
– 400 à 800 UI/kg/j SC 2 ou 3 injections/j : – 400 à 800 UI/kg/j |
Une seule injection SC/j
– Arixtra® – En fonction du poids
|
| Durée | Minimum 5 jours avec relai AVK précoce (du 1er au 3e jour) | Minimum 5 jours avec relai AVK précoce (du 1er au 3e jour) | Minimum 5 jours avec relai AVK précoce (du 1er au 3e jour) |
| Effets positifs | Meilleure biodisponibilité Pas de contrôle biologique Moindre fréquence des TIH |
Situations où la ½ vie plus courte de l’HNF est un avantage Risque hémorragique Thrombolyse Insuffisance rénale avec Cl.Créat. < 30 ml/min |
Meilleure biodisponibilité Une seule injection Pas de contrôle biologique Pas de TIH |
| Effets négatifs | CI si Insuffisance rénale avec Cl.Créat <30 ml/min | Nécessité d’une surveillance rapprochée. | CI si Insuffisance rénale avec Cl.Créat <30 ml/min. Pas de d’antidote |
Surveillance HNF :
| Posologie usuelle | Mode d’administration | Heure de prélèvement | Zone thérapeutique souhaitée |
|---|---|---|---|
| 400 à 800 UI/kg/j | IV continue | Indifférente (> 4h après début ou changement posologie) | TCA : 2-3 x Témoin, Anti-Xa : 0,3-0,7 UI/ml |
| SC 2 ou 3 injections/j | Mi-distance entre 2 injections :
– 4h après injections si 3x/jour – 6h après injection si 2x/jour |
TCA : 2-3 x Témoin, Anti-Xa : 0,3-0,7 UI/ml |
Surveillance HBPM * :
| TYPE D’HÉPARINE | DOSES | Anti-Xa au pic/mL |
|---|---|---|
| Lovenox® Enoxaparine | 100 UI/kg x 2 /24h Sous cutanée, Anti Xa 4 heures après la 3e injection | 1,20 +/- 0,17 UI/mL (Vidal®) |
| Fraxiparine® Nadroparine | 85 UI/kg x 2 /24 heures Sous cutanée, Anti Xa 4 heures après la 3e injection | 1,01 ± 0,18 UI/mL (Vidal®) |
* Pas de surveillance anti-Xa sauf pour
– femmes enceintes
– insuffisants rénaux (mais attention CC > 30 ml/min, sinon pas d’HBPM)
– sujets âgés
– obésité
Surveillance Fondaparinux :
| PRODUIT | DOSES | Anti-Xa- Arixtra : 2 heures après l’injection |
|---|---|---|
| Arixtra® Fondaparinux | 7.5 mg/j, 5 mg si <50 kgs, 10 mg si >100 kgs | Concentrations attendues = 0.5 à 1.5 µg/mL (Chest 2008) |
| Pour l’héparine classique comme pour les HBPM : en mode préventif comme en mode curatif, une numération des plaquettes est recommandée 2 fois/ semaine les trois premières semaines, puis 1 fois/ semaine ensuite (1 fois/ mois chez la femme enceinte) afin de détecter la survenue d’une thrombopénie induite. |
5- Traitement par Antivitamine K :
Caractéristiques des AVK : le clinicien doit tenir compte des propriétés pharmacocinétiques différentes des anticoagulants oraux.
| ½ vie courte | acénocoumarol (Sintrom®) | cp 4 mg | 10 h | 2 à 3 j | 4 mg | 48 à 96 h |
| acénocoumarol (Mini-Sintrom®) | cp 1 mg | |||||
| ½ vie longue | fluindione (Préviscan®) | cp à 20 mg | 30 à 40 h | 3 à 4 j | 20 mg | 48 à 72 h |
| warfarine (Coumadine®) | cp à 2 et 5mg | 35 à 80 h | 3 à 6 j | 5 mg | 96 à 120 h |
De principe lors d’un relai héparine & AVK :
– relai précoce, du 1er au 3e jour
– délai d’au moins 5 jours minimum d’héparine associée aux AVK (décroissance des facteurs de la coagulation vitamine K-dépendants bi-exponentielle, rapide puis plus progressive).
– Contrôler l’INR et non le TP
– INR mesuré à 48 heures de la 1re prise pour les AVK à ½ vie plus longue afin de vérifier l’absence de surdosage sur terrain particulier (ne pas modifier la posologie si INR < 2 à 48h pour les AVK à ½ vie longue).
– Arrêt de l’héparine lorsque l’INR est dans la zone thérapeutique pendant 2 jours consécutifs.
Traitement au long cours :
– Lors de la stabilisation du traitement, effectuer un contrôle / 4 semaines au moins.
– Prévoir une éducation du patient
– Noter les résultats sur un carnet d’anticoagulation.
Indication des AVK :
| durée | INR | |
|---|---|---|
| Traitement TVP-EP | 3 à 6 mois minimum | 2 à 3, Cible 2.5 |
| Prévention des emboles systémiques | ||
| prothèse valvulaire tissulaire | 3 mois post op | 2 à 3, Cible 2.5 |
| fibrillation auriculaire | Longue durée | |
| IDM compliqué | Longue durée | |
| Cardiopathie valvulaire | Longue durée | |
| Prothèses valvulaires mécaniques | Longue durée | 2.5 à 3.5, Voire 4 à 4.5 pour les prothèses mitrales |
Ce carnet a été réalisé sous la coordination de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps).
Comment se procurer le carnet AVK ?
Pour les médecins
Fédération Française de Cardiologie (FFC)
5, rue des Colonnes du Trône, 75012 Paris
Fax : 01 43 87 98 12 / Mail : infos@fedecardio.com
Biologistes ou pharmaciens
Comité d’Education Sanitaire et Sociale de la Pharmacie Française (CESPHARM)
17, rue Margueritte, 75017 Paris
Fax : 01 56 21 35 09 / Mail : cespharm@ordre.pharmacien.fr
6- Accident des anticogulants
Hémorragie modérée ou majeure sous héparines :
– arrêter le traitement, débuter le traitement symptomatique
– hospitalisation immédiate pour administrer le Sulfate de Protamine.
Bien que la Protamine ne neutralise pas toute l’activité des HBPM, on considère que 1 mg de Protamine neutralise 100 UI de Fragmine®, de Fraxiparine®, d’Innohep® et de Lovenox®.
La dose de protamine calculée à partir de la dernière injection sous-cutanée d’HBPM, sera fractionnée en 3 injections à 4 heures d’intervalle.
Thrombopénies induites par l’héparine ou par une HBPM :
– Chute des plaquettes < 100 000/mm3 ou d’au moins 40 % par rapport à la valeur de départ
– Arrêter immédiatement l’HNF ou l’HBPM
– Contacter le laboratoire d’hématologie
– Proposer un traitement substitutif : danaparoïde (Orgaran®) en 2 ou 3 injections sous-cutanées par jour. Dose variable selon la pathologie préventive ou curative
– Ne pas substituer par une autre HBPM.
Surdosage asymptomatique en AVK
www.has-sante.fr
Accident hémorragique aux AVK
| Hémorragies graves ou potentiellement graves, au moins un des critères suivants :
– hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels. – instabilité hémodynamique : PAS < 90 mm Hg ou PAM < 65 mm Hg / Diminution de 40 mm Hg par rapport à la PAS habituelle / Tout signe de choc. – Nécessité d’un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie – Nécessité de transfusion de CG. – Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel o Hémorragie intracrânienne ou intra-spinale o Hémorragie intraoculaire ou rétro-orbitaire o Hémothorax, hémo ou rétropéritoine, hémopéricarde o Hématome musculaire profond, syndrome de loge – Hémorragie digestive aigue ou Hémarthrose |
| CAT : en cas d’hémorragie grave, le but étant de restaurer une hémostase normale, soit un INR< 1.5 dans les plus brefs délais. 2 médicaments d’urgence : vitamine K et CCP |
Chirurgie et actes invasifs sous AVK :
| Actes pouvant induire des saignements de faible intensité et pouvant être réalisés sous AVK |
|---|
| Conditions :
– INR entre 2 et 3, à contrôler avant le geste – Pas de risque médical associé (notamment pas d’autre médicament ou comorbidité interférant avec le traitement anticoagulant) |
| Actes :
– chirurgie cutanée – chirurgie de la cataracte – actes de rhumatologie à faible risque* – certains actes de chirurgie bucco-dentaire* – certains actes d’endoscopie digestive* * avis spécialisé ou sites consultables : www.rhumatologie.asso.fr / www.societechirbuc.com / www.sfed.org |
7- MTEV et gynécologie
Facteurs de risque gynécologique de thrombose
– grossesse et post partum
– contraception à base d’éthinyl-oestradiol (comprimés, patch, anneau vaginal)
– traitement hormonal substitutif de la ménopause avec œstrogène par voie orale et autres traitements hormonaux (Tamoxifène, Raloxifène…)
Grossesse et AVK
Risque de malformation dépend du terme : www.lecrat.org . (Tél : 01 43 41 26 22)
– Avant 6 semaines d’aménorrhée → pas de risque
– Entre 6 et 9 semaines d’aménorrhée
o 4 à 7% de syndrome malformatif .
o Le tableau malformatif associe : hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme, ponctuations au niveau des épiphyses des os longs et du squelette axial, ± une hypoplasie des dernières phalanges des mains et des pieds , plus rarement des anomalies de courbure du rachis (scoliose, cyphose, lordose), entraînant exceptionnellement une instabilité du rachis avec apparition de troubles neurologiques progressifs en post natal
o En dehors des anomalies vertébrales et nasales, les atteintes squelettiques régressent et la croissance est harmonieuse.
– Après 9 semaines d’aménorrhée : anomalies du système nerveux central (1 à 2% des cas)
– Aspect néonatal : Passage placentaire (prévention)
Prévention des thromboses pendant la grossesse
– Antécédent de thrombose : La prévention par HBPM dépend :
& Du type de thrombose (surale, proximale, EP) → avis pluridisciplinaire
& du délai de la thrombose
& d’une éventuelle thrombophilie associée
– Thrombophilie biologique sans évènement thromboembolique :
& post-partum → prévention par HBPM au moins 4 à 6 semaines après l’accouchement
& ante-partum → dépend du type de thrombophilie.
Contraception hormonale combinée estro-progestative
– Augmentation du risque de maladie veineuse thromboembolique (x 3 à 4)
– Augmentation du risque identique quelle que soit la voie d’administration de la contraception combinée (orale, patch, anneau vaginal)
– Disparition de cette augmentation de risque, environ 2 mois après l’arrêt de la contraception orale.
Contraception et thrombose :
En cas de thrombose : arrêt de la contraception combinée estro-progestative
Contre-indication absolue de toute contraception combinée quelle que soit la voie d’administration (orale, vaginale, patch)
• Antécédent personnel de thrombose
• Thrombophilie biologique
Contraception autorisée :
• Contraception mécanique :
& préservatif + contraception d’urgence [Levonorgestrel]
& Stérilet au cuivre ou bioactif
• Contraception progestative seule [en dehors de la phase aigue] :
& Microprogestative
& Macroprogestative
En cas de chirurgie programmée : arrêt de la contraception combinée œstro-progestative et switch vers une contraception progestative seule 1 à 2 mois avant la chirurgie.
Ménopause et thrombose
En cas de thrombose : arrêt du traitement hormonal
Contre-indication absolue de tout traitement hormonal avec œstrogène par voie orale
& Antécédent personnel de thrombose
& Thrombophilie biologique
THS éventuellement autorisé après la phase aigüe [à discuter en staff pluridisciplinaire] :
& œ’stradiol par voie extra-digestive + progestérone naturelle
En cas de chirurgie programmée : arrêt du THS par voie orale 1 à 2 mois avant la chirurgie.
8- Thrombose veineuse profonde en oncologie
Traitement de la TVP en oncologie
– HBPM. Pas de relai précoce aux AVK
o Ce traitement doit être poursuivi pour une durée optimale de 6 mois.
o L’anticoagulation doit être poursuivie tant que le cancer est évolutif ou qu’un traitement spécifique est en cours (chimiothérapie, hormonothérapie) : après 6 mois un relais par AVK peut être envisagé en fonction de l’évaluation bénéfice - risque.
– En cas d’insuffisance rénale sévère contre-indiquant l’utilisation d’HBPM, traitement initial par héparine non fractionnée puis relais précoce par AVK
– Dans le cas des embolies pulmonaires graves, le cancer n’est pas en soit une contre-indication à la fibrinolyse
– La présence d’une tumeur cérébrale, primitive ou secondaire, ne constitue pas une contre-indication à l’anticoagulation efficace.
Traitement de la thrombose veineuse sur voie centrale
– Ablation de la voie veineuse centrale sauf si fonctionnelle et nécessaire au soin
– Anticoagulation efficace par HBPM
– Durée :
o Tant que la voie centrale est en place
o Après ablation, tant que le cancer est évolutif et/ou traité pour un minimum de 6 semaines
9- Recherche de thrombophilie
Le détail des recommandations est donné sur le site des sociétés savantes GEHT, SFMV,
Principales recommandations :
– en cas de 1er épisode de TVP proximale et/ou EP, avant 60 ans
– en cas de MTEV non provoquée
| Thrombophilies constitutionnelles | Thrombophilies constitutionnelles ou acquises | Maladies thrombosantes |
|---|---|---|
| Déficit en :
– Antithrombine (AT) – Protéine C (PC) – Protéine S (PS) Présence de : – facteur V Leiden – mutation du gène du facteur II G20210A |
Hyperhomocystéinémie, Augmentations des facteurs : – facteur VIII – facteur IX – facteur XI Certaines dysfibrinogénémies |
Cancer Syndrome myéloprolifératif Hémoglobinurie paroxystique nocturne Maladie de Behçet SAPL - LEAD |
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