1) Généralités et Points Forts
79% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique sont liées à une rupture de varices oesophagienne ;
La prise en charge est multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, gastro-entérologue) ;
L’évaluation de la sévérité se fait sur :
- l’abondance de l’hémorragie,
- le terrain (insuffisance rénale, coronarienne, hépatique) ;
Le traitement par vasopresseurs doit être le plus précoce possible ;
Le bilan infectieux et l’antibiothérapie sont systématiques ;
Une endoscopie digestive doit être réalisée dans les 12 heures suivant la stabilisation du patient.
2) Tri IAO
niveau 1 (déchoquage)
3) Prise en charge thérapeutique
Contacts utiles
- Réanimateur / urgences vitales : DECT 83636 / Bip 001
- Endoscopie digestive : DECT 89713
- Endoscopie digestive (garde) : Passer par le standard 00
Prise en charge thérapeutique immédiate
- patient allongé au calme, monitorage continu
- mise en place de deux VVP (sérum physiologique)
- O2
- indication large d’intubation orotrachéale
- instabilité hémodynamique
- détresse respiratoire
- troubles de la vigilance
- expansion volémique
- par sérum physiologique
- objectif PAs 100mmHg, PAm 65mmHg
- octréotide (Sandostatine®)
- 50µg bolus initial
- puis 25µg/ h ivse durant 12h
- puis 100µg/12h sous-cutané
- transfusion de culots globulaires
- seuil 7g/dL si pas de comorbidité cardiaque
- seuil 10g/dL si insuffisance coronaire
Prise en charge thérapeutique urgente non immédiate
- Antibiothérapie systématique
- ofloxacine (Oflocet®) 400mg deux fois par jour
- ou ceftriaxone (Rocéphine®) 1g par jour (insuffisance hépatocellulaire, traitement préalable par quinolone)
- ésoméprazole (Inexium®)
- 80mg bolus
- puis 8mg/h ivse
- drainage de l’ascite avec compensation volumétrique par albumine 20% 100mL
- drainage <2L : pas de compensation
- drainage 2-4L : 1 flacon
- drainage 4-6L : 2 flacons
- drainage 6-8L : 3 flacons
- drainage >8L : 4 flacons
- drainage contre-indiqué : plaquettes <20000/µL ; TP <35% ; instabilité hémodynamique
4) Bilan paraclinique
ECG
Bilan standard
Bilan hépatocellulaire (avec TP, albuminémie)
Bilan prétranfusionnel
Bilan de retentissement (lactate)
Bilan infectieux systématique (RP, ECBU, hémoculture, culture d’ascite)
5) Fibroscopie digestive haute
Dans les 12h après stabilisation du patient
Erythromycine 250mg 30min avant le geste
7) Gestes de sauvetage
Contact utile : STC Hôpital de l’Archet II tel 04 92 03 60 63
En collaboration étroite avec réanimateurs et gastro-entérologues, non réalisés aux urgences
Sonde de Blackmore, stents oesophagiens, TIPS
8) Bibliographie
Calcul du score de Child Pugh
Ponction d’ascite
Annales françaises de médecine d’urgence. 2012, vol. 2, SUP1 (23 p.)
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