Hemorragie digestive haute chez le patient cirrhotique aux urgences

1) Généralités et Points Forts

 79% des hémorragies digestives hautes du cirrhotique sont liées à une rupture de varices oesophagienne ;
 La prise en charge est multidisciplinaire (urgentiste, réanimateur, gastro-entérologue) ;
 L’évaluation de la sévérité se fait sur :

• l’abondance de l’hémorragie,
• le terrain (insuffisance rénale, coronarienne, hépatique) ;
   Le traitement par vasopresseurs doit être le plus précoce possible ;
   Le bilan infectieux et l’antibiothérapie sont systématiques ;
   Une endoscopie digestive doit être réalisée dans les 12 heures suivant la stabilisation du patient.

2) Tri IAO

 niveau 1 (déchoquage)

3) Prise en charge thérapeutique

 Contacts utiles

• Réanimateur / urgences vitales : DECT 83636 / Bip 001
• Endoscopie digestive : DECT 89713
• Endoscopie digestive (garde) : Passer par le standard 00

 Prise en charge thérapeutique immédiate

• patient allongé au calme, monitorage continu
• mise en place de deux VVP (sérum physiologique)

• O2
• indication large d’intubation orotrachéale
  • instabilité hémodynamique
  • détresse respiratoire
  • troubles de la vigilance

• expansion volémique
  • par sérum physiologique
  • objectif PAs 100mmHg, PAm 65mmHg

• octréotide (Sandostatine®)
  • 50µg bolus initial
  • puis 25µg/ h ivse durant 12h
  • puis 100µg/12h sous-cutané

• transfusion de culots globulaires
  • seuil 7g/dL si pas de comorbidité cardiaque
  • seuil 10g/dL si insuffisance coronaire

 Prise en charge thérapeutique urgente non immédiate

• Antibiothérapie systématique
  • ofloxacine (Oflocet®) 400mg deux fois par jour
  • ou ceftriaxone (Rocéphine®) 1g par jour (insuffisance hépatocellulaire, traitement préalable par quinolone)

• ésoméprazole (Inexium®)
  • 80mg bolus
  • puis 8mg/h ivse

• drainage de l’ascite avec compensation volumétrique par albumine 20% 100mL
  • drainage <2L : pas de compensation
  • drainage 2-4L : 1 flacon
  • drainage 4-6L : 2 flacons
  • drainage 6-8L : 3 flacons
  • drainage >8L : 4 flacons
  • drainage contre-indiqué : plaquettes <20000/µL ; TP <35% ; instabilité hémodynamique

4) Bilan paraclinique

 ECG
 Bilan standard
 Bilan hépatocellulaire (avec TP, albuminémie)
 Bilan prétranfusionnel
 Bilan de retentissement (lactate)
 Bilan infectieux systématique (RP, ECBU, hémoculture, culture d’ascite)

5) Fibroscopie digestive haute

 Dans les 12h après stabilisation du patient
 Erythromycine 250mg 30min avant le geste

7) Gestes de sauvetage

 Contact utile : STC Hôpital de l’Archet II tel 04 92 03 60 63
 En collaboration étroite avec réanimateurs et gastro-entérologues, non réalisés aux urgences
 Sonde de Blackmore, stents oesophagiens, TIPS

8) Bibliographie

 Calcul du score de Child Pugh
 Ponction d’ascite
 Annales françaises de médecine d’urgence. 2012, vol. 2, SUP1 (23 p.)