MESSAGES IMPORTANTS
De plus en plus de patients sont soumis à des interventions radiologiques diagnostiques et interventionnelles comme par exemple les scanners ou les angiographies (coronarographie). Ces examens nécessitent parfois de grandes quantités de produits de contraste (PC) iodés, avec le risque inhérent d’insuffisance rénale aigue organique.
Plusieurs traitements néphroprotecteurs ont été étudiés, sans succès : fenoldopam, hémodialyse dans les 2 H suivant l’intervention, théophylline, anti-calciques.
L’hydratation (administration de sérum salé isotonique) et l’utilisation de PC isoosmolaires ont fait la preuve de leur efficacité
Il semble raisonnable de proposer l’administration de N-acétylcystéine (NAC) même si son effet préventif n’a été démontré que chez des patients ciblés.
PATHOGENIE : NECROSE TUBULAIRE AIGUE
Vasoconstriction médullaire : diminue la perfusion tubulaire
Toxicité tubulaire directe
FACTEURS DE RISQUE
Patients à haut risque : association de 2 facteurs suivants
IRC modérée (Clairance de la créatinine > 30ml/min/1,73m2)
Déshydratation
Diabète
Insuffisance cardiaque
Myélome multiple
Patients à haut- risque
IRC sévère (Clairance de la créatinine < 30ml/min/1,73m2)
Patients à faible risque
fonction rénale normale, sans déshydratation même chez un diabétique, même au cours du myélome multiple
IRC modérée isolée ((Clairance de la créatinine > 30ml/min/1,73m2)
CLINIQUE
Le risque d’insuffisance rénale peut survenir dans les 72 H après l’intervention
On définit l’insuffisance rénale secondaire à l’injection d’iode par une augmentation de la créatinine d’au moins 44 umol/L (ou 25%) à partir du niveau initial
Elle atteint son max 3-5 jrs après l’administration du produit de contraste ; le plus souvent minime, sans conséquence thérapeutique, diminue dès J4 et- revient à sa valeur de base en 2 semaines
Nécessité épuration extra rénale chez minorité de patients.
Exceptionnellement, insuffisance rénale définitive : si clairance créat pré-iode < 15 ml/mn.
TRAITEMENT PREVENTIF
Dans tous les cas :
Eviter l’iode lorsque cela est possible
Eviter les examens iodés rapprochés
Utiliser la plus faible quantité d’iode possible
Utiliser PC de faible osmolalité
Arrêter médicaments néphrotoxiques au préalable : AINS,…
Corriger avant l’examen : acidose métabolique, hyperglycémie franche
Patients ayant un ou plusieurs des facteurs de risque
HYDRATER 1 ml/kg/h de NaCl 0.9% 12 H avant et après l’examen
Protocole N acétyl cysteine :
Bolus 600 mg IV avant l’examen puis 600 mg x 2/j per os pendant 48 H
REFERENCES
NEPHROLOGIE, InterMED, Dominique Joly.
Tepel et al. Prevention of radiographic-contrast-agent-induced reductions in renal function by acetylcysteine. New Engl J Med (2000) 343 :180-4.
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