Thrombose veineuse profonde

 dimanche 29 janvier 2006  |  Janvier 2006  |  0 Commentaires
   Dr Michel NAHON , Dr Delphine CANTIN

La maladie thrombo-embolique est au 3e rang des maladies cardiovasculaires : 160 / 100 000 habitants. Le diagnostic n’est pas facile. La principale complication immédiate est l’embolie pulmonaire.

 TRI

Au moindre doute sur une embolie pulmonaire -> Niveau 1

Sinon -> Niveau 2

 DIAGNOSTIC

Les signes cliniques ne sont pas toujours présents :

  œ’dème unilatéral (spécifique). L’œdème massif avec cyanose et ischémie (phlegmatia cœrulea dolens) ou la douleur avec œdème blanc (phlegmatia alba dolens) sont rares.
  Douleur spontanée ou à la mise sous tension de la veine : signe de Homans non spécifique (50%)
  Induration fréquente (75%) mais non spécifique (50%)
  Augmentation de la chaleur locale et erythème (inconstants)
  Fébricule. Une fièvre élevée doit faire rechercher une autre cause.
  EP mode de révélation de la TVP dans 10% des cas. La recherche des signes d’embolie pulmonaire est systématique (Cf.)
  La thrombophlébite superficielle (cordon veineux induré et inflammé) sans varices ni étiologie evidente (traumatique, sur cathéter) est associée à une TVP dans 40% des cas. Une thrombophlébite superficielle sur le trajet saphène - fémorale commune est à risque de TVP.

 L’analyse des facteurs de risque

 Calcul du score de probabilité clinique

Le score Hamilton

Facteur prédictif Score
Immobilisation par plâtre de jambe
2
Néoplasie active dans les six derniers mois ou en cours
2
Forte suspiscion clinique par le médecin du service des urgences et absence de diagnostic alternatif
2
Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie récente de moins de 4 semaines
1
Sexe masculin
1
Tuméfaction de plus de 3 cm du côté atteint (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale)
1
Erythème
1

Un score < 3 donne une faible probabilité de TVP

Un score > ou = 3 est en faveur d’une probable TVP

 Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.

Le score de Wells modifié

Facteur prédictif Score
Néoplasie (traitement < 6 mois ou palliatif
1
Plâtre ou paralysie membre inférieur
1
Alitement de plus de 3 jours ou chirurgie majeure (sous AG ou ALR) récente de moins de 12 semaines
1
Induration sur le trajet d’une veine profonde
1
Oedème de toute une jambe
1
Tuméfaction de plus de 3 cm du côté atteint (mesurée 10 cm sous la tubérosité tibiale)
1
Oedème penant le godet du côté atteint
1
Circulation veineuse collatérale (non variqueuse)
1
ATCD de TVP documentée
1
Présence d’une alternative diagnostique
-2

Un score < 2 donne une faible probabilité de TVP

Un score > ou = 2 est en faveur d’une probable TVP

 Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. Wells PS. et coll. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1227-35.

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphœdème
 Varice
 Thrombophlébite septique
 Thrombophlébite superficielle
 Tendinite acchyléenne, arthrite, traumatisme, hématome
 Compression extrinsèque de la veine iliaque (tumeur, hématome, abcès)
 œ’dème asymétrique (ins . cardiaque, hépatopathie, ins. rénale, syndrome néphrotique)

 BILAN PARACLINIQUE

Rechercher l’EP au moindre doute (Cf.)

Bilan non spécifique

 numération formule sanguine, plaquettes, ionogramme, bilan de coagulation, CRP.

Dosage des D-Dimères

Ne pas confondre les D-Dimères, produits de dégradation du fibrinogène avec le PDF produit de dégradation de la fibrine.

 Une valeur < 500 mcg/L exclue le diagnostic de TVP.
 Par contre la spécificité est faible, < 50% (élevés dans de nombreuses situations : âge avancé, sepsis, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, blessures graves, grosses interventions chirurgicales, cancer de la prostate avant et après intervention et l’IDM …)

ECG

 Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.

Radio de Thorax F+P

 Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.

Gaz du sang

 Réalisé systématiquement en cas de suspiscion de TVP proximale

Echo-doppler veineux

 Echo-Doppler des veines iliaques et des membres inférieurs.
 Dans les 4 h en cas de CI aux anticoagulants, sinon le traitement anticoagulant est mis en route avant l’examen qui doit être réalisé dans les 24 h.
 La présence d’une TVP proximale permet d’affirmer le diagnostic.

Phlébographie

 En général inutile lorsque l’écho-doppler et le scanner sont réalisables

 DIAGNOSTIC POSITIF

 TRAITEMENT

Le risque de récidive à court terme, souvent grave est très élevé en l’absence de traitement efficace (50%).

Héparinothérapie

 Héparine non fractionnée (HNF) : bolus 70UI/kg puis 500UI/kg/24H IVSE à adapter en fonction du TCA (1,5 à 3x le témoin). Penser au dosage des plaquettes à J0 puis à J5 puis deux fois par semaine.

ou

 Héparine de bas Poids Moléculaire (HBPM) : Enoxaparine ou Dalteparine 200UaXa/Kg/jour SC en l’absence de contre indications : grossesse, insuffisance rénale sévère, obésité, sujets agés. Ne nécessite pas de dosage biologique sauf chez les patients âgés et insuffisants rénaux : l’activité anti-Xa souhaitée est entre 0,5 et 1 U/mL. Le contrôle des plaquettes est réalisé 2 fois par semaine à la recherche d’une thrombopénie induite.

 Relais AVK entre J1 et J3 : chevaucher AVK et HNF ou HBPM pendant 5 jours et arrêt Héparine quand INR stable pendant 2 jours consécutifs.

Les AVK seront poursuivis en fonction du risque :

  • risque faible : 3 à 6 mois
  • risque intermédiaire : 6 mois
  • risque élevé : 1 an et plus

 Prévoir bilan thrombose (+++), de préférence avant traitement par héparine.

 Prévoir éventuelle CST pneumo ou cardio(CD poste 8210).

Thrombolyse

Elle sera toujours réalisée en milieu de réanimation.

 réservée à la phlegmatia cœrulea dolens et lors de l’extension du thrombus à la veine cave.

Chirurgie

 Le filtre cave est réservé aux récidives sous traitement anti-coagulant ou en cas de CI de ceux ci.

Contention

L’utilisation d’une compression élastique avec une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandée durant 2 ans après l’épisode de TVP.

 CRITERES DE NON ADMISSION

Si la sortie est évoquée, un doppler des membres inférieurs est prévu à J+10.

 CRITERES D’ADMISSION EN USR

Avis réanimateur pneumologue (bip 1118) au moindre doute d’EP et en cas d’aide pour :
 décision d’hospitalisation en salle ou en USR
 choix du traitement

 CRITERES D’ADMISSION EN REA

(après appel du réa au bip 1118)

En présence d’embolie pulmonaire grave et en cas d’indication de thrombolyse.

 Références

 Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.
 Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. (Article in French)
Achkar A. et coll. Rev Mal Respir. 2005 Jul 27 ;

 Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism : findings from the RIETE registry. Trujillo-Santos J. et coll. Chest. 2005 May ;127(5):1631-6.
 3rd update workshop of the SPLF (Article in French) Lorut C. et coll. Rev Mal Respir. 2005 Feb ;22(1 Pt 1):169-73.
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 Current DVT imaging. Katz DS. et coll. Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Jun ;7(2):55-62.
 Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. Wells PS. et coll. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1227-35.
 The evolution and impact of the American College of Chest Physicians consensus statement on antithrombotic therapy. Tapson VF.Clin Chest Med. 2003 Mar ;24(1):139-51
 Medical literature and vena cava filters : so far so weak. Girard P. et coll. Chest. 2002 Sep ;122(3):963-7.
 Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence : the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Tsai AW. et coll. Arch Intern Med. 2002 May 27 ;162(10):1182-9.
 Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Kelly J. et coll. Arch Intern Med. 2002 Apr 8 ;162(7):747-56.
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 Acquired risk factors for deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. Cogo A. et coll. Arch Intern Med. 1994 Jan 24 ;154(2):164-8.
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 Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. Hull RD. et coll. N Engl J Med. 1992 Apr 9 ;326(15):975-82.

 Références embolie pulmonaire

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