Thrombose veineuse profonde

La maladie thrombo-embolique est au 3^e rang des maladies cardiovasculaires : 160 / 100 000 habitants. Le diagnostic n’est pas facile. La principale complication immédiate est l’embolie pulmonaire.

 TRI

Au moindre doute sur une embolie pulmonaire -> Niveau 1

Sinon -> Niveau 2

 DIAGNOSTIC

Les signes cliniques ne sont pas toujours présents :

–  œ’dème unilatéral (spécifique). L’œdème massif avec cyanose et ischémie (phlegmatia cœrulea dolens) ou la douleur avec œdème blanc (phlegmatia alba dolens) sont rares.
–  Douleur spontanée ou à la mise sous tension de la veine : signe de Homans non spécifique (50%)
–  Induration fréquente (75%) mais non spécifique (50%)
–  Augmentation de la chaleur locale et erythème (inconstants)
–  Fébricule. Une fièvre élevée doit faire rechercher une autre cause.
–  EP mode de révélation de la TVP dans 10% des cas. La recherche des signes d’embolie pulmonaire est systématique (Cf.)
–  La thrombophlébite superficielle (cordon veineux induré et inflammé) sans varices ni étiologie evidente (traumatique, sur cathéter) est associée à une TVP dans 40% des cas. Une thrombophlébite superficielle sur le trajet saphène - fémorale commune est à risque de TVP.

 L’analyse des facteurs de risque

 Calcul du score de probabilité clinique

Le score Hamilton

Un score < 3 donne une faible probabilité de TVP

Un score > ou = 3 est en faveur d’une probable TVP

– Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.

Le score de Wells modifié

Un score < 2 donne une faible probabilité de TVP

Un score > ou = 2 est en faveur d’une probable TVP

– Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. Wells PS. et coll. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1227-35.

 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

– Erysipèle, cellulite, lymphangite, hématome, lymphœdème
– Varice
– Thrombophlébite septique
– Thrombophlébite superficielle
– Tendinite acchyléenne, arthrite, traumatisme, hématome
– Compression extrinsèque de la veine iliaque (tumeur, hématome, abcès)
– œ’dème asymétrique (ins . cardiaque, hépatopathie, ins. rénale, syndrome néphrotique)

 BILAN PARACLINIQUE

Rechercher l’EP au moindre doute (Cf.)

Bilan non spécifique

– numération formule sanguine, plaquettes, ionogramme, bilan de coagulation, CRP.

Dosage des D-Dimères

Ne pas confondre les D-Dimères, produits de dégradation du fibrinogène avec le PDF produit de dégradation de la fibrine.

– Une valeur < 500 mcg/L exclue le diagnostic de TVP.
– Par contre la spécificité est faible, < 50% (élevés dans de nombreuses situations : âge avancé, sepsis, insuffisance rénale, cardiaque et hépatique, syndrome de coagulation intravasculaire disséminée, blessures graves, grosses interventions chirurgicales, cancer de la prostate avant et après intervention et l’IDM …)

ECG

– Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.

Radio de Thorax F+P

– Réalisé systématiquement à la recherche de signes d’EP.

Gaz du sang

– Réalisé systématiquement en cas de suspiscion de TVP proximale

Echo-doppler veineux

– Echo-Doppler des veines iliaques et des membres inférieurs.
– Dans les 4 h en cas de CI aux anticoagulants, sinon le traitement anticoagulant est mis en route avant l’examen qui doit être réalisé dans les 24 h.
– La présence d’une TVP proximale permet d’affirmer le diagnostic.

Phlébographie

– En général inutile lorsque l’écho-doppler et le scanner sont réalisables

 DIAGNOSTIC POSITIF

 TRAITEMENT

Le risque de récidive à court terme, souvent grave est très élevé en l’absence de traitement efficace (50%).

Héparinothérapie

– Héparine non fractionnée (HNF) : bolus 70UI/kg puis 500UI/kg/24H IVSE à adapter en fonction du TCA (1,5 à 3x le témoin). Penser au dosage des plaquettes à J0 puis à J5 puis deux fois par semaine.

ou

– Héparine de bas Poids Moléculaire (HBPM) : Enoxaparine ou Dalteparine 200UaXa/Kg/jour SC en l’absence de contre indications : grossesse, insuffisance rénale sévère, obésité, sujets agés. Ne nécessite pas de dosage biologique sauf chez les patients âgés et insuffisants rénaux : l’activité anti-Xa souhaitée est entre 0,5 et 1 U/mL. Le contrôle des plaquettes est réalisé 2 fois par semaine à la recherche d’une thrombopénie induite.

– Relais AVK entre J1 et J3 : chevaucher AVK et HNF ou HBPM pendant 5 jours et arrêt Héparine quand INR stable pendant 2 jours consécutifs.

Les AVK seront poursuivis en fonction du risque :

• risque faible : 3 à 6 mois
• risque intermédiaire : 6 mois
• risque élevé : 1 an et plus

– Prévoir bilan thrombose (+++), de préférence avant traitement par héparine.

– Prévoir éventuelle CST pneumo ou cardio(CD poste 8210).

Thrombolyse

Elle sera toujours réalisée en milieu de réanimation.

– réservée à la phlegmatia cœrulea dolens et lors de l’extension du thrombus à la veine cave.

Chirurgie

– Le filtre cave est réservé aux récidives sous traitement anti-coagulant ou en cas de CI de ceux ci.

Contention

L’utilisation d’une compression élastique avec une pression de 30 à 40 mmHg à la cheville est recommandée durant 2 ans après l’épisode de TVP.

 CRITERES DE NON ADMISSION

Si la sortie est évoquée, un doppler des membres inférieurs est prévu à J+10.

 CRITERES D’ADMISSION EN USR

Avis réanimateur pneumologue (bip 1118) au moindre doute d’EP et en cas d’aide pour :
– décision d’hospitalisation en salle ou en USR
– choix du traitement

 CRITERES D’ADMISSION EN REA

(après appel du réa au bip 1118)

En présence d’embolie pulmonaire grave et en cas d’indication de thrombolyse.

 Références

– Importance of pretest probability score and D-dimer assay before sonography for lower limb deep venous thrombosis. Subramaniam RM. et coll. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jan ;186(1):206-12.
– Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. (Article in French)
Achkar A. et coll. Rev Mal Respir. 2005 Jul 27 ;
– Bed rest or ambulation in the initial treatment of patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism : findings from the RIETE registry. Trujillo-Santos J. et coll. Chest. 2005 May ;127(5):1631-6.
– 3rd update workshop of the SPLF (Article in French) Lorut C. et coll. Rev Mal Respir. 2005 Feb ;22(1 Pt 1):169-73.
– Epidemiology of acute deep vein thrombosis. Bulger CM. et coll. Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Jun ;7(2):50-4.
– Current DVT imaging. Katz DS. et coll. Tech Vasc Interv Radiol. 2004 Jun ;7(2):55-62.
– Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. Wells PS. et coll. N Engl J Med. 2003 Sep 25 ;349(13):1227-35.
– The evolution and impact of the American College of Chest Physicians consensus statement on antithrombotic therapy. Tapson VF.Clin Chest Med. 2003 Mar ;24(1):139-51
– Medical literature and vena cava filters : so far so weak. Girard P. et coll. Chest. 2002 Sep ;122(3):963-7.
– Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence : the longitudinal investigation of thromboembolism etiology. Tsai AW. et coll. Arch Intern Med. 2002 May 27 ;162(10):1182-9.
– Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism. Kelly J. et coll. Arch Intern Med. 2002 Apr 8 ;162(7):747-56.
– Prevention of venous thromboembolism : recommendations based on the International Consensus and the American College of Chest Physicians Sixth Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Haas S. Clin Appl Thromb Hemost. 2001 Jul ;7(3):171-7.
– Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients by using clinical assessment and D-dimer testing. Kearon C. et coll. Ann Intern Med. 2001 Jul 17 ;135(2):108-11.
– A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism : examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency. Dolovich LR. et coll. Arch Intern Med. 2000 Jan 24 ;160(2):181-8.
– A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. Samama MM. et coll. N Engl J Med. 1999 Sep 9 ;341(11):793-800.
– The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Tapson VF. et coll. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Sep ;160(3):1043-66.
– Applying risk assessment models in general surgery : effective risk stratification. Samama MM. Blood Coagul Fibrinolysis. 1999 Aug ;10 Suppl 2:S79-84.
– Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Gould MK. et coll. Ann Intern Med. 1999 May 18 ;130(10):800-9.
– Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Perrier A. et coll. Lancet. 1999 Jan 16 ;353(9148):190-5.
– Does this patient have deep vein thrombosis ? Anand SS. et coll. JAMA. 1998 Apr 8 ;279(14):1094-9.
– Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Wells PS. et coll. Lancet. 1997 Dec 20-27 ;350(9094):1795-8.
– The role of D-dimer in the diagnosis of venous thromboembolism. Lee AY. et coll. Curr Opin Pulm Med. 1997 Jul ;3(4):275-9.
– A novel and rapid whole-blood assay for D-dimer in patients with clinically suspected deep vein thrombosis. Wells PS. et coll. Circulation. 1995 Apr 15 ;91(8):2184-7.
– Plasma measurement of D-dimer as diagnostic aid in suspected venous thromboembolism : an overview. Bounameaux H. et coll. Thromb Haemost. 1994 Jan ;71(1):1-6.
– Acquired risk factors for deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. Cogo A. et coll. Arch Intern Med. 1994 Jan 24 ;154(2):164-8.
– A comparison of real-time compression ultrasonography with impedance plethysmography for the diagnosis of deep-vein thrombosis in symptomatic outpatients. Heijboer H. et coll. N Engl J Med. 1993 Nov 4 ;329(19):1365-9.
– Subcutaneous low-molecular-weight heparin compared with continuous intravenous heparin in the treatment of proximal-vein thrombosis. Hull RD. et coll. N Engl J Med. 1992 Apr 9 ;326(15):975-82.

 Références embolie pulmonaire

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