Accident Ischémique Transitoire

 MESSAGES IMPORTANTS

L’AIT datant de moins d’une semaine est une véritable urgence diagnostique et thérapeutique. En effet 10% à 30% des AVC sont précédés d’AIT dont 2,5% à 5% à 48H et 5 à 10% à un mois de l’épisode.
Mais comment distinguer les patients à haut risque qu’il faut hospitaliser de ceux à faible risque qui peuvent avoir un bilan dans la journée ?

Nouvelle définition (HAS) : Episode bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, sans preuve d’infarctus aigu.

 TRI

• Si persistance d’un symptôme datant de moins de 4H30 : niveau 1 (à considérer comme un AVC)
• Niveau 2 : Si les symptômes datent de moins d’une semaine
• Niveau 3 : Si les symptômes datent de plus d’une semaine.

 Signes évocateurs

• Paralysie unilatérale
• Engourdissement d’un membre
• Aphasie
• Amaurose
• Troubles de l’équilibre
• Céphalée brutale ou violente.

 Anamnèse

Installation rapide et régressif en moins de 24h ou moins d’une heure selon la nouvelle définition de l’un ou des symptômes suivants :

• Cécité monoculaire, aphasie et troubles moteur et/ou sensitif unilatéraux touchant la face et/ou les membres sont évocateurs d’AIT du territoire carotidien.
• Trouble moteur et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule d’un épisode à l’autre ; touchant la face et /ou les membres ainsi que l’hémianopsie latérale homonyme (HLH) ou cécité corticale évoquent un AIT vertébro- basilaire.
• D’autres symptômes peuvent évoquer le diagnostic d’AIT mais ‘ils sont isolés la probabilité pour un AIT est faible : vertiges et perte d’équilibre, symptômes sensitifs isolés ne touchant qu’une partie de membre ou qu’une hémiface, diplopie, dysarthrie, troubles de la déglutition et drop-attack
• Episodes antérieurs évoquant des AIT (AIT récidivant = haut facteur de risque de récidive), diabète et tous les autres FRCV, ACFA connue, traitements …

 Examen clinique

• Constante (Pression artérielle à l’arrivée : facteur pronostic, dextro et FC)
• Examen neurologique complet : paires crânienne, ROT, recherche d’un signe de localisation moteur ou sensitif, syndrome cérébelleux, syndrome vestibulaire …
• Recherche de cervicalgie
• Examen cardio-vasculaire : recherche d’un souffle carotidien ou cardiaque, pouls régulier ?
• Associé à un examen générale.

En cas de suspicion d’AIT = mettre le patient en décubitus avec redressement de la tête à 30° jusqu’à l’écho Doppler des TSA.

  Facteurs pronostiques

SCORE ABCD (age, blood pressure, clinical features, duration of symptoms)

• âge ≥ 60 ans : 1 point
• pression artérielle systolique > 140 mm Hg et/ou diastolique ≥ 90 mm Hg : 1 point,
• déficit moteur unilatéral : 2 points,
• trouble de la parole sans déficit : 1 point ,
• autres symptômes : 0 point

durée des symptômes

• ≥ 60 minutes : 2 points
• entre 10 et 59 minutes : 1 point
• et < 10 minutes : 0 point

le risque de faire un AIC dans la semaine suivant l’AIT est

• Pour un score total de 6 points , de 35,5 %,
• Pour un score de 5 points de 16,3 %
• Pour un score de 4 points de 2,2 %

Il existe le score ABCD2 qui compte le diabète ( 1 point)

  Diagnostic différentiel

Hypoglycémie, Migraine avec aura- Déficit post-épileptique - Intox CO, crise myasthénique, vertiges périphériques, tumeur cérébrale, MAV, catalepsie, narcolepsie, SEP , ictus amnésique…

 BILAN PARACLINIQUE

Bilan étiologique

• Biologique : NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin, créatinémie, glycémie, TP et TCA
• ECG
• Echo-doppler avec si possible un Doppler transcrânien ( Angio-RM couplé à l’IRM ou angioscanner spiralé couplé au scanner cérébrale est une alternative)
• Imagerie
  • TDM sans injection, indiqué en urgence pour tout AIT
  • IRM de diffusion et perfusion sont plus spécifique mais peu disponible.

 TRAITEMENT

Thérapeutique spécifique : prévention de la récidive

• Aspirine 160-300mg/J  : doit être introduite rapidement pour diminuer le risque de récidive (grade A HAS) Contre indiquée si hémorragie intracrânienne.
• Héparine à dose hypo coagulante si découverte d’ACFA (en fonction du bénéfice risque)

 CRITERES DE NON ADMISSION

AIT ancien : exploration en ville et consultation neurologie

 CRITERES D’ADMISSION EN MEDECINE

AIT récent (moins d’une semaine)

• Hospitalisation en urgence, au mieux dans une UNV si haut facteur de risque (St Anne, Lariboisière, Pitié, Bichat)
• Explorations en urgence et éventuelle décision d’hospitalisation

 REFERENCES

• HAS FEVRIER 2007 : PRISE EN CHARGE D’UN ACCIDENT TRANSITOIRE ISCHEMIQUE RECENT
• ANAES MAI 2004 : PRISE EN CHARGE DIAGNOSTIQUE ET TRAITEMENT IMMEDIAT DE L’ACCIDENT ISCHEMIQUE TRANSITOIRE DE L’ADULTE
• MULTICENTRER EXTERNAL VALIDATION OF THE ABCD2 SCORE IN TRIAGING TIA PATIENTS. PMID :19251193 .JNEUROL .2010 JUN ;257(6) :1049-51
• PREVENTING STROKES : THE ASSESSEMENT AND MANAGEMENT OF PEOPLE WITH TRANSIENT ISCHAEMIC ATTACK .PMID 19448791. NZ MED J.2009 APR24 ;122(1293):3556
• A SIMPLE SCORE (ABCD) TO IDENTIFY INDIVIDUALS AT HIGH EARLY RISK OF STROKE AFTER TRANSIENT ISCHAEMIC ATTACK. LANCET 2005 ; 366 : 29-36
• http://www.sfnv.fr/pdf/AIT-SFNV0106v2-long.ppt - 123k
• SITE DU COLLÈGE DES ENSEIGNANTS DE NEUROLOGIE