Urgences neuro méningées

 Introduction

– L’urgence neuro-méningée requiert un traitement urgent et ne doit pas être méconnue. Elle concerne la méningo-encéphalite herpétique, la méningite purulente (20% de décès à la phase aigue) et l’hémorragie méningée.
– Doute sur PL = PL

 TRI

Signes évocateurs : >2 signes : Se=95%

– fièvre.
– troubles de conscience
– céphalées, raideur de nuque (Se=30%)
– Kernig (Se=5%)
– Brudzinski (Se=5%)
– Convulsions
– Signes de localisation
– Purpura (méningocoque)
– Rhombencéphalite (Listeria, Tuberculose)

Tri

– Présence d’au moins 1 signe évocateur (sauf fièvre et insomnie) -> Niveau 2

 PRISE EN CHARGE

Choc septique et purpura fulminans

– sans attendre la PL, ceftriaxone IV 2g ou cefotaxime IV 2g

PL

– http://www.urgences-serveur.fr/Ponction-Lombaire,1620.html?var_mode=calcul

– En faveur d’une meningite bactérienne : LCR purulent ou clair,>500 élts avec predominance de PNN, Hypoglycorachie (<50% de la glycémie), hyperprotéinorachie(>1,5g/l)

– En faveur d’une méningite virale : LCR clair, < 500 élts avec predominance de lymphocytes, normoglycorachie, protéinorachie < 1,5g/l.

– LCR clair avec formule panache (50% PNN et 50% lymphocytes) : méningite bactérienne décapitée ou debutante, méningite virale débutante

TDM Cérébrale

– avant PL si : signe de localisation neurologique, Glasgow<11, convulsions

– CI : présence de signes d’engagement (mydriase unilatérale, hoquet, trouble ventilatoire, mouvement anormaux, instabilité hémodynamique) même si TDM cérébrale normale ou anomalie connue de l’hemostase et traitement anticoagulant efficace.

Bilan biologique

– Hémocultures (x2), NFS, CRP, iono, lactates, urée, créatinine, hémostase.
– PCT (si <0,5ng/ml : méningite non bactérienne)

ANTIBIOTHERAPIE en urgence sans attendre les résultats de la PL (objectif : début de l’antibiothérapie moins de 3h après l’arrivé aux urgences)

– Méningites purulentes

• Ex Direct Négatif
  • Pas de signe de gravité : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
  • Signes de gravité (purpura, choc, troubles conscience) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV + Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV

• Ex Direct Positif
  • CG+ (Pneumocoque) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
  • CG- (Méningocoque) ou BG- (H Influenzae, E Coli) : Ceftriaxone 100mg/kg en 2 fois IV
  • BG+ (Listeria) : Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV + Gentamicine 5mg/kg x1 (3 jours)

• après avis réa : discuter Dexaméthasone : 10mg en IV toutes les 6 heures pendant 4 jours (A débuter avec la 1^re dose d’antibiotique)

– Méningite à Liquide Clair (lymphocytaire ou panachée avec moins de 50PNN)

• glycorachie basse + protéinorachie élevée :
  • Listeria (terrain, grossesse, apparition progressive, atteinte rhombencéphalique (paires crâniennes et/ou syndrome cérébelleux))
  • Amoxicilline 200mg/kg en 4 à 6 perfusions IV + Gentamicine 5mg/kg x1 (3 jours)

• glycorachie normale : origine virale, surtout si signes d’encéphalite : Acyclovir 10 à 15mg/kg x3/jour sans attendre résultat PCR HSV

– Aspect hémorragique

• hémorragie méningée, plus sensible que la TDM.
  • TDM cérébrale en urgence et transfert des images en grande garde de neurochirurgie

 INDICATION A L’HOSPITALISATION REA : APPEL REA 41038

– Purpura extensif
– Score de Glasgow < 8
– Signes neurologiques focaux
– Signe de souffrance du tronc cérébral
– Etat de mal épileptique
– Instabilité hémodynamique

 INDICATION A L’HOSPITALISATION EN MEDECINE

– Les patients qui n’ont pas de critères d’admission en réa.

 PROPHYLAXIE DES CAS CONTACTS

– Méningocoque (déclaration DDASS) : rifampicine 10mg/kg x2/j pendant 2 jours ; si contre indication Spiramycine (adulte 3MUIx2, enfant 75 000UI/kgx2) pdt 5 jours

 Références

– 17 ème conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse :Prise en charge des méningites bactériennes aigües communautaires. SPILF-Nov 2008
– http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2008-Meningites-court.pdf
– http://www.infectiologie.com/site/index.php

– Méningites infectieuses et méningo-encephalites chez l’adulte. CMIT-Item n°98- 2008