Catécholamines dans les états de choc

POINTS ESSENTIELS

– Les catécholamines sont les drogues cardio-vasoactives les plus utilisées dans le traitement
des états de choc.
– La distinction classiquement décrite entre choc cardiogénique et choc non cardiogénique ne
reflète pas une réalité plus complexe liée à l’intrication de plusieurs mécanismes
physiopathologiques : cette complexité explique la difficulté des choix thérapeutiques en
urgence.
– Parmi les catécholamines, on peut distinguer les inoconstricteurs (adrénaline, noradrénaline,
dopamine) et les inodilatateurs (dobutamine, dopexamine) qui peuvent être utilisés selon les
indications, seuls ou en association.
– Dans le choc non cardiogénique, une expansion volémique suffisante doit toujours être
débutée avant la mise en place d’un traitement catécholaminergique.
– Dans le choc cardiogénique, les amines sympathomimétiques sont en concurrence avec les
inhibiteurs des phosphodiestérases III. La dobutamine, par son effet 1 prédominant (action
inotrope positive et vasodilatatrice), reste la catécholamine de choix du choc cardiogénique.
La dopamine à débit élevé, et surtout l’adrénaline, peuvent lui être associées ou préférées en
cas de pression diastolique effondrée.
– Dans le choc anaphylactique, l’adrénaline, associée à une expansion volémique rapide
réalisée initialement par cristalloïdes, doit être utilisée par bolus de 0,1 à 0,2 mg ou en
perfusion continue tant que persiste l’hypotension.
– Dans le choc septique, la présence d’un tableau de type hyperkinétique après la réalisation
d’un remplissage vasculaire adéquat est une indication de noradrénaline. L’inefficacité de cette
dernière ou la présence d’un index cardiaque < 4 L·min-1·m-2 doit conduire à associer
dobutamine et noradrénaline. L’adrénaline seule n’a pas fait la preuve de sa supériorité réelle
par rapport à l’association noradrénaline-dobutamine.
– Les catécholamines ne sont théoriquement jamais indiquées dans un état de choc
hypovolémique, en particulier hémorragique. Néanmoins, dans des situations dramatiques, un
vasoconstricteur comme l’adrénaline, voire la noradrénaline, peut être associé au remplissage
pendant une courte période pour passer un cap potentiellement irréversible.
– En urgence, face à un état de choc non bilanté et menaçant le pronostic vital immédiat,
l’adrénaline est l’amine de choix en première intention.