États de choc : démarche en salle de déchoquage

POINTS ESSENTIELS

– à€ la phase initiale, le diagnostic d’un état de choc est clinique, et repose sur la tachycardie,
sur les troubles de conscience et sur l’aspect cutané. L’hypotension peut manquer chez le sujet
conscient.
– Le traitement symptomatique initial fait appel dans tous les cas à un remplissage vasculaire
et à l’administration veineuse continue de catécholamines vasopressives, débutées par voie
veineuse périphérique. En contexte non traumatique, un tonicardiaque y est systématiquement
associé.
– Le choc dans un contexte traumatique fait rechercher une lésion justifiant une chirurgie
d’hémostase. En présence d’un traumatisé choqué, une commande de produits sanguins labiles
(concentrés globulaires et plasmas frais congelés) est discutée dans tous les cas.
– L’échocardiographie transthoracique (ETT), ou transoesophagienne (ETO) est l’examen clé,
qui permet d’une part de préciser une cause cardiaque du choc, d’autre part de réaliser un
" bilan hémodynamique ", participant au diagnostic d’une cause extracardiaque.
– Le bilan hémodynamique demandé à l’échocardiographiste comprend la mesure du débit
cardiaque, une appréciation de la volémie, la recherche d’un coeur pulmonaire aigu et la
mesure de la pression artérielle pulmonaire systolique.
– Le choc avec coeur pulmonaire aigu, confirmé par l’échocardiographie, constitue une
présomption d’embolie pulmonaire grave, suffisante pour discuter une fibrinolyse en l’absence
de diagnostic de certitude.
– La mise en place d’une voie veineuse centrale avec mesure de la pression veineuse centrale,
ou d’un cathéter de Swan-Ganz, ne s’imposent pas si on dispose rapidement d’une
échocardiographie.
– L’amine vasopressive à utiliser préférentiellement au cours du choc septique est la
noradrénaline.